MOTNJE HRANJENJA IN POŽIRANJA PRI NEDONOŠENČKIH

UNIVERZA V LJUBLJANI PEDAGOŠKA FAKULTETA Logopedija in surdopedagogika

Nuša Slana

MOTNJE HRANJENJA IN POŽIRANJA PRI NEDONOŠENČKIH

Magistrsko delo

Ljubljana, 2019

UNIVERZA V LJUBLJANI PEDAGOŠKA FAKULTETA Logopedija in surdopedagogika

Nuša Slana

MOTNJE HRANJENJA IN POŽIRANJA PRI NEDONOŠENČKIH

Magistrsko delo

Mentorica: prof. dr. Irena Hočevar Boltežar, dr. med.

Ljubljana, 2019

ZAHVALA

Iskrena hvala!

Mentorici, prof. dr. Ireni Hočevar Boltežar, dr. med. za svetovanje, pomoč in zakladnico znanja, ki mi jo je predala tekom študija in pisanja magistrskega dela.

Asist. dr.LilijaniKornhauser Cerar, dr. med. za vso predano znanje o nedonošenih otrocih in za izjemno pomoč pri izvedbi raziskave.

Celotnemu timu Enote za intenzivno nego in terapijo novorojenčkov KO za perinatologijo Ginekološke klinike, ki je pomagal pri evidentiranju nedonošenih otrok in pošiljanju vprašalnikov.

Univerzitetnemu kliničnemu centru Ljubljana, ki je finančno omogočil izvedbo raziskave.

Staršem nedonošenih otrok, ki so se odzvali povabilu za sodelovanje v raziskavi in s svojimi izkušnjami pripomogli k boljšemu razumevanju motenj hranjenja in požiranja pri nedonošenčkih.

Družini in vsem bližnjim, ki so vsa leta študija verjeli vame in me podpirali.

POVZETEK

Nedonošeni otroci v Sloveniji predstavljajo 6–7 % vseh rojenih otrok. V primerjavi z donošenimi otroki se nedonošenčki srečujejo s številnimi težavami povezanimi s prezgodnjim porodom. Te so lahko posledica zapletov med nosečnostjo oziroma porodom, nezrelosti mišičnega in živčnega sistema ter neoptimalnega bolnišničnega okolja, ki so mu nedonošenčki izpostavljeni v prvih mesecih svojega življenja.

Z opravljeno raziskavo smo zato poskušali določiti pogostost motenj hranjenja in požiranja pri nedonošenčkih, dejavnike, ki pri nedonošenih otrocih napovedujejo motnje hranjenja in požiranja ter posledice, ki jih le-te imajo na otroke in njihove starše.

V ta namen je bil na podlagi literature oblikovan vprašalnik za starše nedonošenih otrok s porodno težo do vključno 1500 gramov, ki so bili rojeni v Porodnišnici Ljubljana v letih 2013–2015. Vprašalnik je bil poslan staršem 427-ih otrok, ki so ustrezali našim merilom, od tega je bilo vrnjenih 136 ustrezno izpolnjenih vprašalnikov. Pri analizi odgovorov so bile s pomočjo programov Excel in IBM SPSS uporabljene deskriptivne statistične metode ter opravljene parametrične in neparametrične statistične analize.

Motnje hranjenja in požiranja so bile prisotne pri 42,6 % vseh vključenih nedonošenčkov. Pojavljale so se predvsem v obliki utrujenosti med sesanjem, težav pri začenjanju sesanja, pomanjkanja moči za sesanje, dolgotrajnega hranjenja in nezadostne količine zaužite hrane. Statistično pomembne razlike glede na porodno težo (do vključno 1000 gramov ali od 1001–1500 gramov) smo ugotovili pri dejavnikih gestacijska starost ob porodu (p=0,000), enoplodna nosečnost (p=0,011), spremljajoče bolezni, težave in sindromi (p=0,019), dojenje (p=0,034), prisotnost znakov motenj hranjenja in požiranja (p=0,006), nezadostna količina zaužite hrane (p=0,009), stres ob hranjenju otrok (p=0,000) in logopedska obravnava kasneje v otroštvu (p=0,018). Kot dejavnike, ki pri nedonošenih otrocih napovedujejo motnje hranjenja in požiranja, smo prepoznali porodno težo do vključno 1000 gramov (p=0,011), nizko gestacijsko starost (p=0,018), majhno porodno dolžino ob porodu (p=0,000), spremljajoče bolezni, težave in sindrome (p=0,002), otroci z motnjami hranjenja in požiranja pa so se ločili od vrstnikov brez teh motenj tudi glede pojavljanja težav z nadzorom sline (p=0,011) in spremenjene občutljivosti ust (p=0,002). Kot posledice prisotnih motenj hranjenja in požiranja pa prepoznavamo redkejše dojenje (p=0,001), doživljanje stresa med hranjenjem otroka (p=0,000) in govorno-jezikovne težave kasneje v otroštvu (p=0,022). Po vključitvi signifikantnih spremenljivk v multivariatni model logistične regresije, sta statistično pomemben napovednik motenj hranjenja in požiranja ostala porodna dolžina (p=0,042) ter spremljajoče bolezni, težave in sindromi (p=0,034). Kot pogost in nadvse pomemben dejavnik smo prepoznali tudi doživljanje stresa s strani staršev, saj jih je med hranjenjem otroka kar 38 % kdaj občutilo stres.

Celostna in pravočasna obravnava motenj hranjenja in požiranja pri nedonošenčkih zahteva interdisciplinaren tim različnih strokovnjakov, v katerem pa ima logoped še vedno premajhno vlogo. Ugotovili smo, da je logopeda obiskovalo 35 % nedonošenih

otrok in da imajo otroci z resnejšimi motnjami hranjenja in požiranja pogosteje govorno-jezikovne težave, zato menimo, da je vključitev logopeda smiselna in nujna že od rojstva dalje, tako v vlogi strokovnjaka pri obravnavi motenj hranjenja in požiranja kot tudi strokovnjaka za motnje govornega in jezikovnega razvoja.

KLJUČNE BESEDE

Nedonošenčki, motnje hranjenja in požiranja, porodna teža, vprašalnik, govorno- jezikovne motnje

ABSTRACT

Preterm children represent 6–7 % of all children born in Slovenia. Because of their premature birth preterm children have numerous problems. These health problems can be caused by complications during pregnancy or birth, immaturity of the muscular and nervous system or by suboptimal hospital environment in the first months of their life. Because premature birth abruptly interrupts the child’s development in the uterus, many preterm children have feeding and swallowing disorders.

The aim of our research was to identify the prevalence of feeding and swallowing disorders in preterm infants, factors which predict swallowing and feeding disorders and the consequences these disorders have on the preterm infants and their parents.

For the purpose of research, a questionnaire based on literature was composed for parents of preterm children born in the maternity hospital in Ljubljana between 2013 and 2015 with birth weight less or equal to 1500 grams. The questionnaire was sent to parents of 427 children that met our criteria. We received 136 correctly answered questionnaires. For the analysis descriptive statistical methods, parametric and non- parametric statistical tests were performed using Excel and IBM SPSS program.

Feeding and swallowing disorders were present in 42.6 % of all preterm infants included. They appeared mainly as fatigue during sucking, difficulty when starting to suck, prolonged feeding and insufficient amount of food intake. Statistically important differences relating to birth weight (up to and including 1000 grams or from 1001 to 1500 grams) were gestational age at birth (p=0.000), singleton pregnancy (p=0.011), accompanying diseases, problems and syndromes (p=0.019), breastfeeding (p=0.034), signs of feeding and swallowing disorders (p=0.006), insufficient amount of food intake (p=0.009), stress when feeding the infant (p=0.000) and speech and language therapy later in childhood (p=0.018). Low birth weight of less or equal to 1000 grams (p=0.011), low gestational age (p=0.018), baby's length at birth (p=0.000), accompanying diseases, problems and syndromes (p=0.002) were identified as factors that predict the appearance of feeding and swallowing disorders. Problems with saliva control (p=0.011) and abnormal oral sensitivity (p=0.002) were also characteristic for children with swallowing and feeding problems. As consequences of feeding and swallowing disorders not being able to be breastfed (p=0.001), stress when feeding the infant (p=0.000) and speech and language problems later in childhood (p=0.022) were recognized. The statistically significant parameters were included in a logistic regression model but only baby's length at birth (p=0.042) and accompanying diseases, problems and syndromes (p=0.034) remained as a statistically significant predictor of feeding and swallowing disorders. As a frequent and very important factor the experience of stress by parents was recognized, as 38

% of them ever experienced stress during child feeding.

An integrated and on-time treatment of feeding and swallowing disorders in preterm infants demands an interdisciplinary team of various professionals in which a speech and language therapist is still not included enough. It was discovered that 35 % of

preterm children visited a speech and language therapist and that speech and language problems are more common in preterm children with serious feeding and swallowing disorders. Therefore, we believe the inclusion of a speech and language therapist in the treatment team from birth onwards is reasonable and essential not only as an expert for feeding and swallowing disorders but also for speech and language disorders.

KEY WORDS

Prematurity, feeding and swallowing disorders, birth weight, questionnaire, speech and language problems

KAZALO VSEBINE

1. UVOD ... 1

2. TEORETIČNI DEL ... 2

2.1. RAST IN RAZVOJ OTROKA ... 2

2.1.1. Prenatalno obdobje ... 2

2.1.2. Porod ... 4

2.1.3. Obdobje novorojenčka ... 4

2.1.4. Obdobje dojenčka in malčka ... 4

2.2. NEDONOŠENOST ... 6

2.2.1. Pojavnost ... 6

2.2.2. Etiologija ... 6

2.2.3. Težave in značilnosti nedonošenčkov ... 7

2.3. HRANJENJE IN POŽIRANJE ... 10

2.3.1. Anatomija in fiziologija ... 10

2.3.2. Faze požiranja ... 12

2.3.3. Razvoj sesanja ... 13

2.3.4. Razvoj hranjenja ... 15

2.3.5. Razvojni mejniki in kritična obdobja hranjenja ... 16

2.4. MOTNJE HRANJENJA IN POŽIRANJA PRI NEDONOŠENČKIH ... 20

2.4.1. Pojavnost ... 20

2.4.2. Etiologija ... 20

2.4.3. Znaki... 24

2.4.4. Metode hranjenja ... 26

2.5. DIAGNOSTIKA IN OBRAVNAVA MOTENJ ... 29

2.5.1. Diagnostika ... 29

2.5.2. Obravnava ... 34

2.6. GOVORNO-JEZIKOVNI RAZVOJ ... 39

2.6.1. Govorno-jezikovni razvoj nedonošenčkov ... 39

2.6.2. Govorno-jezikovni razvoj in motnje hranjenja ter požiranja ... 43

2.6.3. Govorno-jezikovni razvoj nedonošenčkov z motnjami hranjenja in požiranja 43 3. EMPIRIČNI DEL... 45

3.1. OPREDELITEV RAZISKOVALNEGA PROBLEMA ... 45

3.2. CILJI IN HIPOTEZE... 45

3.3. METODOLOGIJA ... 46

3.3.1. Metoda in raziskovalni pristop ... 46

3.3.2. Vzorec ... 46

3.3.3. Merski instrumentarij ... 51

3.3.4. Spremenljivke... 52

3.3.5. Opis postopka zbiranja podatkov ... 53

3.3.6. Postopki obdelave podatkov ... 54

3.4. REZULTATI IN INTERPRETACIJA ... 55

3.4.1. Rezultati opisne statistike vprašalnika ... 55

3.4.2. Rezultati primerjave nedonošenčkov glede na porodno težo ... 74

3.4.3. Rezultati primerjave nedonošenčkov glede na težave s hranjenjem ob odpustu iz porodnišnice ... 79

3.4.4. Rezultati primerjave nedonošenčkov glede na prisotnost znakov motenj hranjenja in požiranja ... 83

3.4.5. Rezultati primerjave glede na kadarkoli prisotne motnje hranjenja in požiranja 87

3.4.6. Rezultati primerjave glede na resnejše motnje hranjenja in požiranja ... 90

3.4.7. Analiza dejavnikov, ki napovedujejo motnje hranjenja in požiranja ... 93

3.4.8. Analiza hipotez in razprava... 95

4. ZAKLJUČEK ... 104

5. VIRI IN LITERATURA ... 107

6. PRILOGE ... 115

KAZALO TABEL

Tabela 2: Motorične spretnosti hranjenja (Delaney in Arvedson, 2008) ... 17

Tabela 3: Oralni gibi pri različnih teksturah hrane (Dodrill, 2014) ... 18

Tabela 4: Odzivi na dražljaje pri testiranju možganskih živcev (Arvedson, 2008) ... 31

Tabela 5: Ocenjevalni testi ... 33

Tabela 6: Razporeditev vzorca glede na starost ... 47

Tabela 7: Struktura vzorca glede na gestacijsko starost ... 48

Tabela 8: Razporeditev vzorca glede na porodno težo ... 48

Tabela 9: Struktura vzorca glede na dolžino ob porodu ... 48

Tabela 10: Struktura vzorca glede na obseg glave ob rojstvu ... 49

Tabela 11: Rrazporeditev vzorca glede na večplodno nosečnost ... 49

Tabela 12: Razporeditev vzorca glede na porodno vstavo ... 50

Tabela 13: Struktura vzorca glede na starost ob odpustu iz porodnišnice ... 51

Tabela 14: Struktura vzorca glede na težo ob odpustu iz porodnišnice ... 51

Tabela 15: Pojavnost zapletov med nosečnostjo ... 56

Tabela 16: Pojavnost zapletov med porodom ... 57

Tabela 17: Pojavnost težav, sindromov in bolezni pri nedonošenčkih ... 59

Tabela 18:Trajanje fototerapije ... 60

Tabela 19: Prikaz pojavnosti težav s hranjenjem ob odpustu iz porodnišnice ... 61

Tabela 20: Prikaz uporabljenih načinov hranjenja ... 62

Tabela 21: Trajanje dojenja ... 62

Tabela 22: Starost, do katere so bili otroci dojeni ... 62

Tabela 23: Pojavnost težav pri dojenju oz. hranjenju po steklenički ... 63

Tabela 24: Prikaz prisotnosti znakov motenj hranjenja in požiranja ... 64

Tabela 25: Pojavnost težav z nadzorom sline... 64

Tabela 26: Povprečno trajanje hranjenja otrok v prvem letu starosti... 65

Tabela 27: Povprečno trajanje hranjenja otrok v zadnjem letu starosti ... 65

Tabela 28: Uspešnost hranjenja glede na zadostno količino zaužite hrane... 65

Tabela 29: Starost ob pričetku uvajanja goste, pretlačene hrane ... 66

Tabela 30: Starost ob pričetku uvajanja čvrste hrane ... 66

Tabela 31: Občutljivost na področju ust ... 67

Tabela 32: Doživljanje stresa ob hranjenju ... 67

Tabela 33: Prva navodila in nasveti glede hranjenja otroka ... 67

Tabela 34: Pojav prve besede ... 68

Tabela 35: Pojav prve besede ob neupoštevanju vprašalnikov z napačno ocenjeno starostjo otroka ob tem ... 68

Tabela 36: Prisotnost govorno-jezikovnih težav... 69

Tabela 37: Norme izgovorjave glasov pri posameznih starostih ... 70

Tabela 40: Glasovi, ki jih ne uporabljajo (jih izpuščajo) ... 72

Tabela 41: Glasovi, ki jih zamenjujejo z drugimi ... 72

Tabela 42: Obiskovanje logopedske obravnave ... 73

Tabela 43: Primerjava nedonošenčkov glede na porodno težo ... 75

Tabela 44: Primerjava nedonošenčkov glede na prisotnost motenj hranjenja in požiranja ob odpustu iz porodnišnice ... 80

Tabela 45: Primerjava nedonošenčkov glede na prisotnost znakov motenj hranjenja in požiranja ... 84

Tabela 46: Primerjava nedonošenčkov glede na kadarkoli prisotne motnje hranjenja in požiranja ... 88

Tabela 47: Primerjava glede na resnejše motnje hranjenja in požiranja ... 91

Tabela 48: Analiza dejavnikov, ki napovedujejo motnje hranjenja in požiranja ... 93

Tabela 49: Analiza interakcij dejavnikov, ki napovedujejo motnje hranjenja in požiranja ... 94

Tabela 50: Pojavnost težav s hranjenjem in požiranjem ... 95

Tabela 51: Vrste težav s hranjenjem in požiranjem ... 95

Tabela 52: Pojavnost motenj hranjenja in požiranja glede na porodno težo ... 96

Tabela 53: ²-test za porodno težo do vključno 1000 gramov in motnje hranjenja in požiranja ... 96

Tabela 54: Pojavnost motenj hranjenja in požiranja glede na nevrološke težave... 97

Tabela 55: 2-test za nevrološke težave in motnje hranjenja in požiranja ... 97

Tabela 56: Oblike nadomestnega hranjenja ... 98

Tabela 57: Najpogostejše težave pri hranjenju ... 99

Tabela 58: Trajanje motenj hranjenja in požiranja ... 100

Tabela 59: Prva navodila in nasveti glede hranjenja otroka ... 100

Tabela 60: Obiskovanje logopedske obravnave glede na motnje hranjenja in požiranja ... 101

Tabela 61: ²-test za motnje hranjenja in požiranja in logopedsko obravnavo ... 101

Tabela 62: Govorno-jezikovne motnje glede na resnejše motnje hranjenja in požiranja ... 102

Tabela 63: Fisherjev natančni test za resnejše motnje hranjenja in požiranja ter govorno-jezikovne motnje ... 102

KAZALO GRAFOV

Graf 2: Razporeditev vzorca glede na način poroda ... 50

Graf 3: Grafični prikaz prisotnosti zapletov med nosečnostjo ... 55

Graf 4: Grafični prikaz prisotnosti zapletov med porodom ... 57

Graf 5: Grafični prikaz prisotnosti težav, sindromov in bolezni ... 58

Graf 6: Grafični prikaz potrebe po zdravljenju s fototerapijo ... 60

Graf 7: Prisotnost govorno-jezikovnih motenj ... 69

Graf 8: Prisotnost težav pri izgovoru ... 70

1. UVOD

Primerna prehranjenost in hidracija sta pomembni za rast in razvoj otroka. Kadar se kakršnekoli motnje v aktu požiranja pojavljajo v tolikšni meri, da ogrožajo varnost, učinkovitost in zadostnost prehranskega vnosa, govorimo o motnjah hranjenja in požiranja oziroma disfagiji (Dodrill in Gosa, 2014).

Orofaringealne strukture se med otroštvom nenehno razvijajo. Ko oralni gibi dozorijo iz refleksnih v hotene, se otroci naučijo upravljati z različnimi teksturami hrane (van den Engel-Hoek, Harding, van Gerven in Cockerill, 2017). Tudi pri zdravem otroku je učenje hranjenja zahtevno in dolgotrajno, saj oromotorična funkcija sesanja in požiranja velja za najbolj kompleksno živčno-mišično enoto v človeškem telesu (Lekan, 2010).

Nedonošeni otroci v prvih tednih po rojstvu pogosto niso zmožni samostojnega in zadostnega oralnega hranjenja, zato se jim zagotovi nadomestne oblike hranjenja.

Tovrstni zdravstveni posegi, kot sta intubacija v primeru dihalnih težav in hranjenje po sondi, lahko dodatno negativno vplivajo na razvoj sesanja in požiranja, oralno senzoriko in motorične funkcije. Dojenčki s tovrstnimi težavami so dalj časa hospitalizirani, kar lahko povzroči dodaten stres tako otroku kot družini (Arvedson, Clark, Lazarus, Schooling in Frymark, 2010). Otroško telo se hitro razvija in dozoreva, zato lahko tudi kratkotrajne motnje hranjenja in požiranja prekinejo tipičen razvoj in povzročijo resne posledice. Da otrok lahko doseže svoj fizični in kognitivni rastni potencial, mora zaužiti dovolj hranil (Dodrill, 2014).

Študije na področju razvoja nedonošenih otrok so zaradi kompleksnosti perinatalnih in demografskih faktorjev, ki vplivajo na razvojni izid, težko izvedljive. Tudi zato točni vzroki in mehanizmi slabšega nevrorazvojnega izida še niso znani, a gre domnevno za kombinacijo perinatalnih in demografskih spremenljivk ter izkušenj, ki jih je otrok deležen v času hospitalizacije na intenzivni negi (Zimmerman, 2018).

Študije pri nedonošenčkih v času otroštva prepoznavajo občutne primanjkljaje na področju kognicije, jezika, motorike, vedenja in izobrazbenih značilnosti.

Nedonošenost se tako pogosto omenja kot faktor tveganja za kasnejši pojav govorno- jezikovnih motenj, pri čemer se te lahko pojavljajo na vseh komponentah jezika (ekspresija, recepcija, semantika in gramatika) (Zimmerman, 2010).

2. TEORETIČNI DEL

2.1. RAST IN RAZVOJ OTROKA

Proces razvoja otroka razdelimo na več obdobij: prenatalno obdobje, porodno obdobje, obdobje novorojenčka in obdobje malčka. Kasneje se rast in razvoj nadaljujeta še v predšolsko obdobje, šolsko obdobje, predpubertetno, pubertetno in popubertetno obdobje (Kržišnik, 2013).

2.1.1. Prenatalno obdobje

Prenatalni razvoj delimo na dve obdobji, embrionalno (prvih osem tednov gestacije) in fetalno (od devetega tedna do rojstva). V embrionalnem obdobju se med četrtim in osmim tednom oblikujejo vsi glavni organi ter zasnove mnogih zunanjih in notranjih struktur pomembnih za razvoj in preživetje. Ker gre za najpomembnejšo in najbolj kritično fazo razvoja, kakršnekoli motnje ali okužbe v tem obdobju povzročijo resne prirojene nepravilnosti. V fetalnem obdobju govorimo o hitri rasti ploda, pri čemer je rast glave v primerjavi z rastjo telesa dokaj počasna. V tem obdobju pride tudi do izrazitega razvoja požiranja, sesanja in oralne senzorike ter motorike (Delaney in Arvedson, 2008). V zadnjem trimesečju otrok pridobi do 200 g teže tedensko. Tudi v tem obdobju lahko morebitne okužbe, toksini in poškodbe povzročijo resne posledice (Kržišnik, 2013).

Razvoj struktur in funkcij, ki sodelujejo pri požiranju, se prične že zgodaj v prenatalnem obdobju. V 4. tednu po spočetju se prične tvoriti nevralna cev, iz katere kasneje nastanejo možgani in hrbtenjača. Zasnovo za dihala in nekatere strukture obraza ter vratu zarodka predstavlja škržno črevo. V 4. tednu se na dnu škržnega črevesa iz treh izboklin, dveh stranskih in prve medialne, razvije jezik. Kasneje v razvoju se pojavita še druga in tretja medialna izboklina. Iz slednje se nato razvije poklopec. Na koncu 4.

tedna razvoja zarodka se oblikuje ustna jamica, ki predstavlja središče obraza. Ustno jamico obdaja prvi par škržnih lokov. Po 5. tednu so pri zarodku že vidne mezenhimske izbokline – dve mandibularni, dve maksilarni in frontonazalna izboklina. Iz slednjih se kasneje razvijejo medialni in lateralni nosni gubi, očesna čaša, zgornja in spodnja ustnica, spodnja in zgornja čeljust ter lica (Petrovič, 2012). Razvoj spodnje čeljusti je pomemben predvsem za ustrezen položaj jezika in spoj mehkega neba (Delaney in Arvedson, 2008). Iz škržne brazde na škržnem črevesu se oblikuje tudi zunanji sluhovod (Petrovič, 2012). V 6. tednu gestacije orofaringealna membrana poči in s tem oblikuje primitivne hoane ter omogoči nosno dihanje. Kasneje je zmožnost dihanja skozi nos ključnega pomena pri učinkovitem sesanju in hranjenju. Med 6. in 7. tednom gestacijske starosti se požiralnik in sapnik ločita, kar bo otroku kasneje omogočalo hranjenje brez aspiracije (Delaney in Arvedson, 2008). Med 9. in 10. tednom gestacijske starosti dražljaji iz plodovega okolja spodbujajo odpiranje ust, a takrat ustnici še nista oblikovani v držo za sesanje (Groleger Sršen in Korošec, 2013).

Faringealno požiranje se pojavi že med 10. in 14. tednom gestacije in je pomembno

kažejo, da sta sesljanje (tj. neprehransko sesanje) in požiranje pri plodu prisotna že od 15. tedna naprej. Okušalne brbončice se razvijejo med 11. in 13. tednom (Delaney in Arvedson, 2008). V 14. tednu lahko pri plodu opazimo krčenje, iztegovanje in obračanje delov telesa ter zehanje (Groleger Sršen in Korošec, 2013). Razvoj sesanja poteka med 18. in 30. tednom gestacije (Lekan, 2010). Med 18. in 24. tednom gestacije se pojavijo prvi znaki mielinizacije možganskega debla, medtem ko se mielinizacija možganskih živcev pojavi med 20. in 24. tednom. Ta proces se ne zaključi v času nosečnosti, ampak poteka še v obdobju novorojenčka. Istočasno se pri plodu pojavijo odpiranje in zapiranje čeljusti ter premiki jezika naprej, kar je na ultrazvoku vidno že od 18. tedna gestacije. V 21. tednu se predvidoma pojavi gibanje jezika naprej, v 28. tednu pa še ukrivljanje jezika v žlebič. Enakomerno sesanje je vzpostavljeno med 22. in 24. tednom. Med 24. in 40. tednom gestacijske starosti pride do hitre rasti in razvoja možganske skorje. Ta je pri 24. tednih še povsem gladka, kasneje pa se prične gubati in zvijati v pravilnih zavojih in pregibih, s čimer možgani postanejo bolj sposobni, zmorejo se hitreje učiti in nadzirati več funkcij (Bregant, 2014). Med 26. in 28. tednom se pri plodu oblikujejo povezave med okušalnimi brbončicami in obraznimi mišicami, zato se plod odzove na okus kislih snovi (Delaney in Arvedson, 2008). Refleksi iskanja, sesanja in požiranja se pojavijo med 28. in 30.

tednom gestacije. Koordinacija med sesanjem, požiranjem in dihanjem, ki je nujna za učinkovito hranjenje, se razvije v 34. tednu in dozoreva do 37. tedna. Tako lahko govorimo o treh fazah razvoja požiranja in sesanja: 1) vnašanje v usta brez učinkovitega sesanja (pred 32. tednom), 2) nezrel vzorec sesanja in požiranja s posameznimi dejanji sesanja, ki še ni usklajeno s požiranjem (med 32. in 36. tednom) ter 3) zrel vzorec sesanja in požiranja (med 35. in 36. tednom) (Groleger Sršen in Korošec, 2013). Vsaka ovira v razvoju struktur in funkcij, pomembnih za hranjenje, lahko kasneje povzroči tako motnje požiranja in hranjenja kot tudi govora (Ekberg, 2012).

Ultrazvočne preiskave kažejo, da pri zgodnjem razvoju oralnih, jezičnih, faringealnih in laringealnih motoričnih aktivnosti v drugem in tretjem trimesečju obstajajo razlike med spoloma. Miller idr. (2006, v Delaney in Arvedson, 2008) so našli pomembne razlike v razvoju specifičnih jezičnih in faringealnih struktur, laringealne in faringealne motorične aktivnosti ter oralno-jezičnih gibov. Razvoj kompleksnih oralno-motoričnih in dihalnih spretnosti se pri deklicah prične hitreje. Hkrati so v drugem trimesečju faringealna in laringealna gibanja pri deklicah bolj dovršena in ritmična kot pri dečkih.

Do tretjega trimesečja se ta razlika med spoloma izenači, a splošno gledano deklice še vedno razvijejo oralno-motorične spretnosti v zgodnejši fazi prenatalnega dozorevanja kot dečki.

V času nosečnosti sta lahko mater in plod izpostavljena številnim boleznim, poškodbam ali infekcijam. Dejavnike tveganja, ki lahko povzročijo resne posledice ali celo vodijo do smrti ploda lahko razdelimo na (Pschirrer in Little, 2017):

− genetske dejavnike: kromosomske nepravilnosti, dedne bolezni;

− okoljske dejavnike: socioekonomski status, socialno in fizično okolje, sevanje, teratogeni, prehrana, kajenje, droge, alkohol in pomanjkljivo nosečnostno varstvo;

− dejavnike, vezane na materino zdravstveno stanje: starost, višina, teža, nepravilnosti reproduktivnega sistema, hematološka, srčna, dihalna ali presnovna obolenja, epilepsija, mentalno zdravje;

− nepravilnosti placente in plodovih ovojev: implantacija, zapleti ožilja in popkovnice, prezgodnji odstop posteljice (abrupcija placente), prezgodnji razpok plodovih ovojev in

− dejavnike vezane na mater in plod: večplodna nosečnost, diabetes, preeklampsija, abnormalna vstava, kefalo-pelvično nesorazmerje, abnormalna rast ploda, aloimunizacija, intrauterine okužbe in nosečnostna hipertenzija.

2.1.2. Porod

Razpon trajanja tipične nosečnosti je med 37 in 42 tednov, pri čemer se večina otrok rodi okrog 40. tedna nosečnosti. Otroke, ki se rodijo znotraj tega obdobja, imenujemo donošeni otroci, tiste, ki se rodijo po 42. tednu nosečnosti, prenošeni otroci, otroke, ki se rodijo pred 37. tednom, pa nedonošeni (Bregant, 2014).

Pričetek rojevanja je postopen proces, ki se s spremembami maternice in materničnega vratu prične že nekaj tednov pred samim porodom (Bennett, 2007). Med porodom je možen pojav številnih zapletov. Dojenček lahko za kratek čas ostane brez kisika, kar pogosto ne povzroči nobenih posledic. Ker lobanjski šivi še niso zraščeni, se lahko, ko je otrok v porodnem kanalu, prekrijejo, s tem pa se zmanjša obseg glave, kar lahko poškoduje možgane, kapilare in žile. Takoj po porodu se otrokovo vitalnost oceni z lestvico po Apgarjevi, ki zajema oceno barve kože, utripa, vzdražljivosti, mišične aktivnosti in dihanja (Kržišnik, 2013). Dodatno tveganje za poškodbe otroka med porodom predstavljajo nepravilne porodne vstave. Lahko se zgodi, da se plod ne obrne v glavično vstavo, ki je za porod najbolj optimalna in varna. Tako poznamo še medenično vstavo, znotraj katere ločimo popolno zadnjično, zadnjično-nožno in nožno vstavo, in zelo redko prečno lego. V takem primeru se porod pogosteje zaključi s carskim rezom (Najdenov, 2007).

2.1.3. Obdobje novorojenčka

Od rojstva do konca prvega meseca govorimo o obdobju novorojenčka. V prvih treh dneh pri vseh novorojenčkih pride do fiziološkega padca teže, pri čemer lahko izgubijo tudi do 10 % porodne teže. Nato prične teža spet naraščati, porodno težo pa otrok doseže v desetih do štirinajstih dneh. Ob rojstvu je pri novorojenčkih že prisoten sesalni refleks, zato otrok z ustnicami in jezikom refleksno išče hrano (Kržišnik, 2013).

2.1.4. Obdobje dojenčka in malčka

Obdobje dojenčka traja od prvega meseca do konca prvega leta, obdobje malčka pa do drugega leta. V tem času se otrokova teža in velikost naglo večata. V dveh letih se

je pridobivanje teže v drugem letu znatno manjše kot v prvem letu (le okrog 2 kg), kar je posledica manjšega teka in večje porabe energije z gibanjem. Dojenček ima dobro razvita sesalni in požiralni refleks, ki mu omogočata uživanje tekočin in pretlačene hrane (Kržišnik, 2013).

2.2. NEDONOŠENOST

Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) prezgodnji porod definira kot porod pred 37. tednom nosečnosti oz. tri tedne in več pred pričakovanim dnevom poroda. Otroke rojene v tem obdobju imenujemo nedonošenčki (Verdenik, 2006).

Glede na gestacijsko starost, torej trajanje nosečnosti, nedonošene otroke delimo na zmerno nedonošene otroke (rojeni med 34. in 37. tednom), zelo nedonošene otroke (rojeni med 29. in 33. tednom nosečnosti) ter izjemno oz. ekstremno nedonošene otroke (rojeni pred 29. tednom nosečnosti) (Bregant, 2014). Glede na porodno težo nedonošenčke delimo na tiste z nizko porodno težo (< 2500g), z zelo nizko porodno težo (< 1500g) in tiste z izjemno oz. ekstremno nizko porodno težo (< 1000g) (Mohay, 2007). Meja sposobnosti preživetja (viabilnost) pomeni najnižjo gestacijsko starost ali porodno težo, pri kateri ima novorojenček v določenem okolju možnost preživetja.

Slednje je odvisno od številnih med seboj povezanih dejavnikov, kot so otrokovo stanje ob rojstvu, stres v času nosečnosti, prirojena življenjska moč, temperament, potrebe po zdravilih, posegih in operacijah ter kakovost bolnišnične oskrbe. V Sloveniji je bila na srečanju porodničarjev in neonatologov leta 2001 meja sposobnosti preživetja postavljena na gestacijsko starost ob rojstvu 24 tednov (Bregant, 2014).

2.2.1. Pojavnost

V Sloveniji je pojavnost prezgodnjega poroda med 6 in 7 %, predstavljajo pa 60 % obporodne umrljivosti in obolevnosti (Novak Antolič in Lučovnik, 2014). Tveganje za perinatalno smrt je pri nedonošenih otrocih 36-krat večje, tveganje za smrt v prvem letu življenja pa tri- do sedemkrat večje. Tako je v Sloveniji prezgodnji porod razlog za kar 68 % perinatalne umrljivosti (Verdenik, 2006). Po podatkih svetovne zdravstvene organizacije (WHO) delež prezgodnjega poroda po svetu znaša med 5 in 18 %, pri čemer se največ nedonošenih otrok rodi v Afriki in južni Aziji (več kot 60 %) (WHO, 2018).

2.2.2. Etiologija

Kljub številnim raziskavam na tem področju pojavnost prezgodnjega poroda ne upada, v nekaterih državah se je ta celo povečala. Med vzroke za nezmanjšano pojavnost prezgodnjega poroda štejemo umetno oploditev in posledično večplodne nosečnosti, višjo starost mater med nosečnostjo ter višji delež nosečnic s kroničnimi boleznimi, npr. sladkorno boleznijo (Novak Antolič, Steblovnik, Fabjan Vodušek in Hrašovec, 2006). Pri enoplodni nosečnosti je tveganje za prezgodnji porod 10 %, pri večplodni nosečnosti, katerih večina se konča s prezgodnjim porodom, pa tveganje že naraste na 57 % (Rastegari in Frey, 2013).

Prezgodnji porodi so pogosto iatrogeni, sproženi zaradi ogroženosti matere ali ploda.

Med najpogostejše razloge, ki privedejo do sprožitve prezgodnjega poroda, sodijo materina ali plodova bolezen. Predvideva se, da so zelo prezgodnji porodi v več kot 50 % primerov posledica vnetja. Večje tveganje za prezgodnji porod je tudi pri ženskah z razvojnimi nepravilnostmi maternice. V tovrstnih primerih naj bi bila možnost za

in Lučovnik, 2014). To in sod. (2004, v Novak Antolič idr., 2006) so tudi z raziskavo potrdili, da je meritev materničnega vratu dober napovednik kasnejšega prezgodnjega poroda. Ženske, ki jim v 22. tednu nosečnosti izmerijo kratek maternični vrat, imajo namreč večje tveganje za prezgodnji porod (Novak Antolič in Lučovnik, 2014).

Prezgodnji porod lahko povzroči tudi psihično in socialno stanje nosečnice, na katerega pa, z izjemo psiholoških obravnav, težko vplivamo (Novak Antolič idr., 2006).

Dejavnike tveganja za prezgodnji porod lahko delimo na (Verdenik, 2006):

− dokazano pomembne: razvojne nepravilnosti maternice, rasa, večplodna nosečnost, predhodni prezgodnji porodi in/ali spontani splavi v drugem trimesečju, nepravilnosti posteljice, krvavitve v nosečnosti in samski stan matere;

− verjetne: okužbe, slaba predporodna oskrba, zloraba drog;

− dejavnike z zelo majhnim vplivom: spol otroka, pariteta, starost matere, inducirani splavi v anamnezi;

− dejavnike s težje določljivim vplivom: stres, fizična aktivnost, genetski faktorji, delo v nosečnosti in

− dejavnike, ki so aktivni že pred zanositvijo: sladkorna bolezen, konizacija, predhodni prezgodnji porodi, prirojene nepravilnosti maternice.

Napovedovanje tveganja za prezgodnji porod je dokaj nezanesljiv postopek. Ob zaključku nosečnosti je sicer tveganje mogoče določiti nekoliko natančneje, vendar pa je takrat že manj možnosti za ukrepanje kot v začetku nosečnosti. V nosečnosti se kot najpomembnejši dejavniki prezgodnjega poroda pojavijo še sum ali potrjena razvojna nepravilnost ploda ter krvavitve v 2. in 3. trimesečju (Verdenik, 2006).

2.2.3. Težave in značilnosti nedonošenčkov

Nevrološko-vedenjski vpliv nedonošenosti na dolgoročni izid je kombinacija bioloških, socialnih in okoljskih dejavnikov (Reyna, Brown, Pickler, Myers in Younger, 2012).

Ker je koža nedonošenčka še zelo nezrela in občutljiva, se naj nedonošenčka v prvih dneh čim manj dotika. Donošeni novorojenčki povprečno izgubijo od 5 do 10 % porodne teže. Ker je pri nedonošenih novorojenčkih delež vode v telesu večji, je normalno, da ti izgubijo od 10 do 15 % porodne teže, nedonošenčki z izjemno nizko porodno težo (tj. pod 1000g) pa celo do 20 % porodne teže. Izgubljanje telesne teže se prične v prvih dneh po rojstvu in doseže vrhunec do 7. dne. Kasneje je pridobivanje teže pri nedonošenčkih še vedno počasno, saj v primerjavi z donošenimi vrstniki več energije porabijo za osnovno presnovo in dihanje. Imajo manjšo prostornino želodca, katerega praznjenje je oteženo zaradi nezrelosti mehanizma. Posledično dojenčki med hranjenjem pogosteje polivajo ali bruhajo. Težave povzroča tudi sama razgradnja mleka, ki je zaradi manjše aktivnosti prebavnih fermentov slabša kot pri donošenih otrocih. Neprebavljene beljakovine in mlečni sladkor razgrajujejo črevesne bakterije, pri tem pa se tvorijo plini, ki povzročajo napihnjenost trebuha in pritisk na trebušno prepono, kar še dodatno oteži novorojenčkovo dihanje (Kornhauser Cerar, 2014). Za razliko od donošenih otrok imajo nedonošenčki več težav pri usklajevanju sesanja,

požiranja in dihanja, saj omenjene dejavnosti dozorevajo v različnih tednih nosečnosti in v različnem razmerju (Lekan, 2010).

Zaradi manjka podkožnega maščevja in dejstva, da je njihova površina v primerjavi z maso velika, nedonošenčki hitreje izgubljajo toploto ter večji del toplote izgubijo prav preko kože (Kornhauser Cerar, 2014).

V prvem tednu po porodu se pri skoraj vseh nedonošenčkih pojavi zlatenica. Ta se kaže kot rumena obarvanost kože, vidnih sluznic in beločnic, saj se bilirubin oz. rumeni pigment, ki nastaja pri razgradnji odvečnih rdečih krvničk, kopiči v maščobi v podkožju.

Fiziološka zlatenica, oblika zlatenice, ki se najpogosteje pojavi pri novorojenčkih, ima pravzaprav zaščitno funkcijo, saj bilirubin veže proste radikale kisika in varuje celice, še posebej možganske, pred okvaro z njimi. Takšna zlatenica, ki je posledica predvsem nezrelosti jeter, doseže vrh tretji do peti dan po rojstvu in izzveni do konca drugega tedna. Kadar so vrednosti bilirubina zelo visoke, pa kljub temu obstaja nevarnost, da preide v možgane ter povzroči prehodne ali trajne okvare. Najpogosteje se zlatenica zdravi s fototerapijo, to je z obsevanjem s posebno svetilko ali blazinico.

Pri tem je otrok izpostavljen intenzivni svetlobi modrega ali zelenega dela spektra sončne svetlobe, ki molekule bilirubina spremeni v manj strupene in topne v vodi. Kljub temu, da je fototerapija načeloma varen postopek zdravljenja, pa se lahko pojavijo nekateri stranski učinki, kot so povečana izguba tekočine preko kože ter posledično hujšanje, pregrevanje, pospešena črevesna peristaltika ali prehodni kožni izpuščaji (Kornhauser Cerar, 2014).

Zaradi nezrelosti pljuč, dihalnih poti ter dihalnega središča v možganskem deblu novorojenčki velikokrat dihajo po vzorcu periodičnega dihanja. Pri tem za 5 do 10 sekund prenehajo dihati, zato jim vsebnost kisika v krvi prične padati, vsebnost ogljikovega dioksida pa naraščati. Ko je nastala sprememba vsebnosti plinov v krvi dovolj velika, spet zadihajo. Dihi so najprej globoki, nato pa spet sledita plitvo dihanje in prekinitev. Kadar je dihalni premor daljši, traja od 10 do 20 sekund in ga spremlja še upočasnitev bitja srca (bradikardija), ne govorimo več o fiziološkem periodičnem vzorcu dihanja ampak o napadu apneje. Slednje ima večina nedonošenčkov, še posebej tisti rojeni pred 34. tednom nosečnosti. Nedonošenčke s tovrstnimi dihalnimi premori nadzorujejo monitorji, ki beležijo bitje srca, dihanje in nasičenost krvi s kisikom. V primeru, da otrok po petnajstih ali dvajsetih sekundah ne zadiha ponovno, se oglasi alarm, ki v večini primerov povzroči, da se otrok zdrzne in prične spet dihati.

Kadar otrok ne zadiha samostojno, ga z drgnjenjem po koži ali podplatih zbudi medicinsko osebje, v skrajnem primeru pa mu kisik dovedejo preko maske ali cevke (Kornhauser Cerar, 2014).

Poleg že opisanih težav se lahko pri nedonošenčkih pojavljajo tudi: pomodrevanje (cianoza), ki je posledica počasnejšega pretoka krvi in pomanjkanja kisika;

slabokrvnost (anemija), saj imajo nedonošenčki premalo rdečih krvničk in posledično slabši prenos kisika po telesu; razne okužbe, saj obrambni sistem nedonošenčkov še ni zadostno dozorel, prav tako pa so od matere dobili manj protiteles za boj proti

Goulart in sod. (2011) ugotavljajo, da se pri nedonošenčkih, še posebej tistih z zelo nizko porodno težo, pogosteje pojavljajo perinatalni rastni primanjkljaji telesne teže, dolžine in obsega glave, ki lahko vztrajajo še kasneje v otroštvu, adolescenci in odrasli dobi. Študija, ki so jo izvedli, je pri nedonošenčkih s porodno težo manj kot 2000 gramov pri korigirani starosti dvanajst mesecev pokazala bistven rastni primanjkljaj v primerjavi z donošenimi vrstniki. Med dejavnike, ki napovedujejo večjo možnost rastnega primanjkljaja v otroštvu, tako sodijo majhna porodna teža ter neonatalna in intrauterina zavrta rast ploda. Zavrta rast ploda v času nosečnosti je prav tako lahko vzrok prezgodnjega poroda.

V primerjavi z donošenimi vrstniki (ob upoštevani korigirani starosti) nedonošeni otroci pogosteje kažejo znake abnormnih refleksov, hipertonijo ali hipotonijo, slabšo kakovost gibalnih vzorcev, slabšo orientacijo, manjšo toleranco do taktilnih dražljajev, imajo slabšo samoregulacijo in kažejo več znakov stresa (Ross, Heiny, Conner, Spener in Pineda, 2017).

Neoptimalno bolnišnično okolje, ki mu je nedonošenček izpostavljen, je polno zanj preveč intenzivnih dražljajev. Hrup aparatur in osebja, močna svetloba ter neustrezna taktilna stimulacija vplivajo tako na otrokovo zdravstveno stanje kot na njegovo psihično počutje in vedenje. Nedonošeni otroci se na draženje, domnevno zaradi nezrelosti v razvoju pozornosti, ne odzovejo enako kot donošeni otroci. Močni slušni in vizualni dražljaji pri njih povzročijo fiziološke spremembe, kot so na primer hitro bitje srca, hitro dihanje, dihalni premori, padec nasičenosti krvi s kisikom, dvig arterijskega tlaka in motnje spanja. Podoben fiziološki in vedenjski stres pri otroku povzroči tudi neustrezna taktilna stimulacija. Nekateri avtorji menijo, da je dotik za nedonošene otroke pred 30. tednom gestacijske starosti lahko stresen, zato je pri otrocih z zelo nizko porodno težo rokovanje minimalno. Po obdobju intenzivnega zdravljenja pa se dotik prične vzpodbujati s kenguru metodo, saj ima dotik kože otroka s kožo matere oz. njenih dojk pozitivne učinke (Žgur in Šerbec Medjimurec, 2006).

Čustvene in vedenjske motnje so posledica slabših zmožnosti samoregulacije, ki omejujejo učenje prilagoditvenih spretnosti v kontekstu socialnih interakcij.

Nedonošenčki zaradi biološke nezrelosti težko upravljajo z okoljskimi dražljaji, se na njih pretirano odzivajo in imajo nizko senzorno toleranco. Študije kažejo, da so pri nedonošenih otrocih tovrstne motnje prisotne pogosteje kot pri donošenih otrocih.

Cassiano in sod. (2016) kot napovedne dejavnike vedenjskih težav omenjajo sepso, zdravljenje s perinatalnimi steroidi, dolgotrajno hospitalizacijo, periventrikularne krvavitve, rehospitalizacijo zaradi operativnih posegov in bolečine v obdobju novorojenčka. Dejavnik, povezan s kasnejšim pojavom čustvenih težav, je majhna porodna teža. Motnje pozornosti in hiperaktivnosti se pogosteje pojavljajo pri dečkih in v primeru nizke porodne teže, majhnosti otroka glede na gestacijsko starost, sepse, enterokolitisa, vnetij ter možganskih abnormnosti. Tekom razvoja postane vpliv ostalih osebnostnih in psihosocialnih dejavnikov, npr. pozitivne družinske interakcije, odsotnost stresa pri starših, vedno bolj izrazit in lahko ublaži čustvene in vedenjske težave, ki so posledica neugodnih razmer za rast in razvoj v neonatalnem obdobju.

2.3. HRANJENJE IN POŽIRANJE

Hranjenje je ena od najpomembnejših funkcij, saj novorojenčku omogoča rast in razvoj. Ali bo dojenček zmožen vzpostaviti zadovoljivo hranjenje in s tem zadostiti svojim prehranskim potrebam, je odvisno od razvitosti in delovanja njegovega senzoričnega in motoričnega sistema (Dodrill in Gosa, 2015). Hranjenje in požiranje nista zamenljiva pojma, saj se hranjenje nanaša na fazo, ko se grižljaj hrane pomika v zadnji del ustne votline, medtem ko požiranje zajema celoten proces od priprave za sprejem bolusa do njegovega prihoda v želodec (Groleger Sršen in Korošec, 2013).

2.3.1. Anatomija in fiziologija

Anatomija ustne votline in žrela je oblikovana tako, da novorojenčku omogoči čim lažje dojenje. Spodnja čeljust je v primerjavi z lobanjo nesorazmerno majhna, jezik pa zapolnjuje velik del ustne votline, zato za njegovo gibanje ostane le malo prostora.

Maščobne blazinice v licih ustno votlino še dodatno zožijo. Zadnja tretjina jezika leži v ustni votlini, saj je novorojenčkovo grlo bistveno višje v žrelu kot pri odraslem človeku.

Položaj grla visoko in pod korenom jezika nudi določeno zaščito pred zatekanjem hrane, a so aspiracije kljub temu mogoče. Takšna postavitev anatomskih struktur omogoča sesljanje, pri čemer se jezik giba naprej in nazaj ter tako iz bradavice ali cuclja iztiska mleko (Delaney in Arvedson, 2008).

Požiranje je kompleksen proces, saj pri njem sodelujejo mišice žvekalke, lične mišice, mišice ustnic, ustnega dna, jezika, žrela, grla in požiralnika, katerih delovanje mora biti medsebojno natančno usklajeno. Prav tako na sam akt požiranja vplivajo številni procesi občutenja, kot so občutenje dotika, pritiska, okusa, vonja ter videz hrane, proprioceptivni dražljaji o položaju in gibanju sklepov ter mišic, informacije o dihanju, položaju telesa, občutek lakote, žeje ter stanje prebavil. Tovrstni dražljaji se nenehno spreminjajo, zato lahko bistveno vplivajo na proces požiranja (Groleger Sršen in Korošec, 2013).

Meje ustne votline predstavljajo ustnice, lica, mišice ustnega dna in goltna ožina, ki se nadaljuje v ustni del žrela (oropharynx). Mišica orbicularis oris oblikuje ustnici, ju stiska skupaj in zaokrožuje. Oživčuje jo obrazni živec. Za odpiranje ust so zadolžene številne obrazne mišice: m. levator labii superioris, m. zygomaticus major, m. zygomaticus minor, m. levator anguli oris, m. risorius, m. depressor anguli oris, m. depressor labii inferioris in m. mentalis. Vse oživčuje obrazni živec (VII. možganski živec, n. facialis).

Lica tvori mišica buccinator, ki je z zunanje strani obložena s fascijo. Med fascijo in kožo je maščevje. Med ustnicami in lici ter čeljustnim grebenom in zobmi je ustni preddvor. Otrokom mlečno zobovje prične izraščati med 6. in 8. mesecem starosti.

Sestavljeno je iz dvajsetih zob, saj otroci nimajo ličnikov, prav tako pa imajo le dva kočnika (Hočevar Boltežar, 2010). Čeljust podpira jezik in ustnici ter odpira in zapira usta za sprejemanje in žvečenje hrane. Ustnici zajameta hrano in jo ob ustrezni ustnični zapori zadržita v ustni votlini. Jezik zaobjame bolus in z njim manipulira – ga premika po ustni votlini, preoblikuje in potisne v žrelo. Čeprav mora med aktom

hranjenem pogosto izplazijo jezik - to imenujemo nezrelo požiranje (Delaney in Arvedson, 2008).

Mejo med ustno in nosno votlino predstavljata trdo in mehko nebo. Slednje je sestavljeno iz mišice dvigovalke mehkega neba, napenjalke mehkega neba, mišice uvule, m. palatopharyngeus in m. palatoglossus. Na dno ustne votline se z vezivno podjezično vezjo pritrjuje jezik, ki ga delimo na konico, telo in koren. Večji del jezika predstavljajo zunanje in notranje mišice. Zunanje mišice (m. genioglossus, m.

hyoglossus in m. styloglossus) spreminjajo lego jezika ter se naraščajo na jezični skelet na eni strani in strukture izven jezika na drugi strani. Notranje mišice jezika (m.

longitudinalis superior, m. longitudinalis inferior, m. verticalis linguae in m. transversus linguae) spreminjajo obliko jezika in se naraščajo na jezični skelet ter sluznico jezika.

Vse mišice jezika oživčuje XII. možganski živec (n. hypoglossus). Na sluznici jezika so papile, ki imajo pomembno vlogo pri okušanju. V ustno votlino se izlivajo tudi male in velike žleze slinavke, ki imajo pomembno vlogo pri hranjenju in požiranju. Trije pari velikih žlez so predušesna, podčeljustna in podjezična slinavka (Hočevar Boltežar, 2010).

Ustna votlina se z goltno ožino konča in preide v žrelo, ki poteka od baze lobanje navzdol do višine 6. vratnega vretenca. Slednjega razdelimo v tri dele: nosni del (nasopharynx), ustni del (oropharynx) in spodnji del žrela (laryngopharynx). Žrelo zožujejo tri mišice žrelne zažemalke, zgornja, srednja in spodnja. Zgornja mišica zažemalka je obenem tudi del velofaringealne zapore, ki pri govoru in požiranju zapre prehod med nosnim in ustnim žrelom ter s tem prepreči uhajanje zraka in bolusa v nosno votlino (Hočevar Boltežar, 2010).

Spodnje žrelo se nadaljuje v požiralnik. Ta sega od 6. vratnega vretenca do 12.

prsnega vretenca. Zgoraj požiralnik zapira zgornja mišica zapiralka, spodaj pa vhod v želodec omejuje spodnja požiralnikova zažemalka. Požiralnik delimo na tri dele, vratni, prsni in trebušni del (Hočevar Boltežar, 2010).

Sesanje uravnava nevralno mrežje oz. generator centralnega vzorca sesanja, ki se nahaja v retikularni formaciji ponsa in podaljšane hrbtenjače v možganskem deblu. Na delovanje omenjenega generatorja je mogoče vplivati prek senzorično-motorične skorje in malih možganov. To pomeni, da lahko dražljaji v ustih in na področju ust pomembno vplivajo na vzorec sesanja (Groleger Sršen in Korošec, 2013).

Ezofagealno požiranje zahteva usklajeno delovanje številnih faringealnih mišic, ki izvedejo ustrezno zaporedje gibov. Med oralnim hranjenjem se aktivirajo mišice diafragme, medrebrne mišice in mišice zgornje dihalne poti od nosa do glasilk (Arvedson idr., 2010). Tovrstno koordinirano in izvežbano gibanje pa zahteva usklajeno delovanje centralnega in perifernega živčnega sistema (van den Engel- Hoek idr., 2017).

Ali bo hranjenje novorojenčka uspešno ali ne, je odvisno predvsem od normalne anatomske zgradbe organov in ustrezno vzpostavljenih refleksnih vzorcev, ki se nato postopoma povežejo v gibalne vzorce. Za učinkovito hranjenje je potrebna dobra

usklajenost sesanja, požiranja in dihanja. Ustnice, lica, nebo in jezik oblikujejo negativen tlak v ustih, zato lahko mleko priteče iz dojke ali stekleničke v ustno votlino.

S spreminjanjem tlaka in usklajenim požiranjem dojenček mleko potisne v požiralnik, pri čemer mora ustrezno uskladiti tudi dihanje, da hrana ne zaide v dihalne poti.

Možnost aspiracije je manjša pri usklajenem usmerjanju mleka in dobrem položaju otroka med hranjenjem (Groleger Sršen in Korošec, 2013).

2.3.2. Faze požiranja

Hrana različnih konsistenc s svojim okusom, dotikom, temperaturo in pritiskom sproža požiranje. Večji senzorni input lahko spremeni aktivnost motoričnih območij možganske skorje. Stimulacija večih receptivnih področij sproži močnejši refleks z večjo mišično aktivnostjo in močjo. Lahkotna izvedba gibov pa je možna zaradi stabilnega toka senzornih informacij, medtem ko se gibanje načrtuje, izvaja in presoja (van den Engel-Hoek idr., 2017).

Akt požiranja poteka hoteno in refleksno ter je sestavljen iz štirih zaporednih faz, to so oralna pripravljalna, oralna transportna, faringealna in ezofagealna faza (Groleger Sršen in Korošec, 2013).

Oralna pripravljalna faza pomeni pripravo hrane za žvečenje in kasnejše požiranje.

Jezik hrano razporedi v področje kočnikov, nato pa se z ustreznimi premiki spodnje čeljusti hrana prežveči. To gibanje omogočajo žvekalne mišice. Mišice lic morajo biti ustrezno napete, da zadržijo obliko ust in s tem med žvečenjem zagotavljajo zunanjo oporo. Enako pomembni sta pri žvečenju tudi ustnici, ki morata biti tekom faze stisnjeni skupaj, da hrana ne izteka iz ust. Ker je v tej fazi dihalna pot še vedno odprta, je pomembno, da grižljaj ne zdrsne prehitro navzdol. Za to skrbi mehko nebo, ki je med žvečenjem spuščeno in v stiku z zadnjim delom jezika (Hočevar Boltežar, 2010).

Oralna transportna faza se prične z dvigom mehkega neba ter kontrakcijo ustnic in lic.

Obenem se zadnji del jezika spusti navzdol, sprednji del se pritisne na trdo nebo, robovi pa se dotikajo čeljustnega grebena. Kombinacija omenjenih gibov povzroči povečanje tlaka v ustni votlini, kar potisne grižljaj iz ustne votline proti žrelu (Hočevar Boltežar, 2010). Medtem ko je bolus v ustni votlini, možgani na podlagi senzornih informacij o velikosti, temperaturi in konsistenci bolusa pravočasno sprožijo začetek faringealne faze požiranja. Novorojenčki se morajo tega preko izkušenj šele naučiti (van den Engel-Hoek idr., 2017).

Sledi faringealna faza, pri kateri mehko nebo popolnoma zatesni velofaringealno zaporo in s tem prepreči uhajanje hrane v nosno votlino. Jezik se potisne nazaj, mišice ustnega dna se skrčijo, kar potegne podjezično kost naprej in navzgor. Zaradi ligamentov, ki povezujejo podjezično kost z grlom, se dvigne tudi slednje, poklopec pa se premakne čez vhod v grlo. Dihanje se na začetku izdiha prekine, dihalna pot pa je pred vdorom grižljaja zaprta na treh ravneh, in sicer s poklopcem, ki pokriva vhod v grlo ter s sočasnim primikom ventrikularnih gub in glasilk. Zaradi sprostitve mišic se odpre zgornji ezofagealni sfinkter, zato lahko grižljaj zdrsne iz žrela v požiralnik

Akt požiranja se konča z ezofagealno fazo. Po tem, ko grižljaj preide v požiralnik, se drug za drugim sprožita dva peristaltična vala, ki potujeta od zgornjega ezofagealnega sfinktra do konca progastih mišic in nato od gladkih mišic do konca požiralnika. Spodnji ezofagealni sfinkter se odpre dve do tri sekunde po začetku požiranja in ostaja odprt med pet in deset sekund, da lahko grižljaj zdrsi iz požiralnika v želodec (Hočevar Boltežar, 2010).

Pri novorojenčkih in dojenčkih so vse štiri faze refleksne. Kasneje postane oralna pripravljalna faza hotena, otrok pa takrat prične z žvečenjem in grizenjem. Za učinkovito in varno žvečenje potrebuje otrok tudi ustrezno senzorično zaznavanje ter koordiniran motorični odziv, ki je posledica kognitivnih procesov. Tudi začetek oralne transportne faze je kasneje hoten, nadaljnje faze požiranja pa ostanejo refleksne (Dodrill in Gosa, 2015).

Novorojenčkovo grlo je visoko v vratu, na nivoju vretenc C3–C4, poklopec pa se dotika mehkega neba. To novorojenčku omogoča, da lahko sočasno diha in požira.

Podjezična kost in grlo sta takrat še tesno skupaj, glasilki sta dolgi največ 3 milimetre, razmerje med membranoznim in hrustančnim delom glasilke pa je 1:1. Kasneje prične z rastjo grlo potovati navzdol, stika med poklopcem in mehkim nebom več ni, zato otrok ne more več hkrati dihati in požirati (Hočevar Boltežar, 2010).

2.3.3. Razvoj sesanja

Ob rojstvu mora imeti otrok razvite številne primitivne reflekse, ki vplivajo na sesanje, hranjenje in požiranje. Refleksi v prvih mesecih po rojstvu izginejo, v kolikor pa tudi po šestih mesecih še vedno vztrajajo, lahko to nakazuje prisotnost nevroloških poškodb.

Med primitivne reflekse, ki so še posebej pomembni za razvoj hranjenja, sodijo:

− prijemalni refleks: prijemanje ter držanje stekleničke in žlice;

− fazični refleks grizenja: razvoj začetnih vzorcev glodanja;

− iskalni refleks: pri zgodnjem hranjenju otroku pomaga poiskati bradavico in se na njo prisesati;

− sesljalni in sesalni refleks: dojenček instiktivno in ritmično stiska bradavico oz.

cucelj in iz njega izsesava mleko;

− požiralni refleks: sproži se ob vstopu bolusa v žrelo in tako zaščiti dihalno pot;

− izplazenje jezika: ob začetku hranjenja deluje kot zaščita pred zadušitvijo, najkasneje po šestem mesecu pa mora izginiti, saj sicer uvajanje čvrste hrane in hranjenje z žlico ni mogoče.

Poleg koristnih primitivnih refleksov pa obstajajo tudi abnormalni refleksi, ki zavirajo razvoj hranjenja. Mednje sodijo:

− Tonični refleks grizenja: otrok ob vzdraženosti zob ali dlesni stisne čeljust skupaj in ima lahko kasneje težave pri sproščanju ter odpiranju čeljusti.

Prisotnost omenjenega refleksa onemogoča ustrezno oralno hranjenje in ravnanje z bradavico, cucljem ali jedilnim priborom.

− Potiskanje čeljusti naprej: spodnja čeljust je iztegnjena navzdol. Ker usta ostajajo odprta, to moti sprejemanje in zadrževanje hrane v ustni votlini.

− Retrakcija jezika: jezik je povlečen nazaj v hipofarinks, konica pa lahko pritiska na trdo nebo. Otrok ima zato težave pri zajemanju hrane z jedilnega pribora in pri gibanju jezika med žvečenjem in požiranjem.

− Izplazenje jezika: močno in abnormalno izplazenje jezika kot odgovor na oralno stimulacijo, kar ovira prenos bolusa v žrelo.

− Retrakcija ustnic: ustnice so tesno povlečene nazaj v horizontalno linijo, kar otroka ovira pri sesanju iz bradavice ali cuclja, zajemanju hrane s pribora, pitju iz kozarca in zadrževanju hrane v ustni votlini.

− Nosna regurgitacija: zaužit bolus zaradi neustreznega delovanja velofaringealne zapore zaide v nosno votlino (Shipley in McAfee, 2009).

Pri dojenčku govorimo o dveh različnih pojavih, sesljanju (neprehranskemu sesanju) in (prehranskemu) sesanju. Z dozorevanjem se frekvenca neprehranskega in prehranskega sesanja pri otroku povečuje. Pri tipičnem razvoju ostanejo vzorci neprehranskega sesanja enaki, medtem ko se vzorci prehranskega sesanja s časom spreminjajo, zato se domneva, da so možganski centri za aktivacijo neprehranskega in prehranskega sesanja različni (Harding, Frank, Van Someren, Hilari in Botting, 2014). Sesljanje je neprehransko in je prisotno do šestega meseca starosti. Gre za ponavljajoče se gibanje jezika v smeri naprej-nazaj, pri čemer so gibi nazaj nekoliko močnejši. Otrok med tem ves čas diha. Sesljanje je prisotno tudi, kadar ima dojenček v ustih dudo. Sesljanje je predhodnik sesanja, ki se lahko pojavi šele, če je sesljanje dovolj zrelo, koordinirano in ritmično, a hkrati ni edini pogoj za pojav sesanja. Sesljanje je pomembno za rast, zorenje in gibanje črevesja, obenem pa zmanjšuje pogostost apneje in cianoze, izboljšuje vedenje pred hranjenjem, pospešuje razvoj specifičnih sposobnosti sesanja in prehod od hranjenja po cevki do oralnega hranjenja.

Domnevno naj bi sesljanje spodbujalo tudi zorenje sistemov živčevja, ki so zadolženi za oralno motorično aktivnost (Groleger Sršen in Korošec, 2013). Prav tako neprehransko sesanje otroka pomirja in podpira njegovo vedenjsko organizacijo (Lekan, 2010). Nadzor sesljanja prihaja iz možganskega debla, za načrtovanje in izvedbo kompleksnejših vzorcev grizenja in žvečenja, ki se razvijeta po sesanju, pa je potrebna večja aktivnost možganske skorje (Dodrill in Gosa, 2014). Pri otrocih, ki nimajo resnejših srčno-dihalnih obolenj in obolenj prebavil, se neprehransko sesanje preko dude prične spodbujati med 28. in 29. tednom. Večina novorojenčkov dobi izkušnje z neprehranskim sesanjem ravno preko uporabe dude. Različni avtorji kot morebitne pozitivne učinke uporabe dude navajajo hitrejši prehod na oralno hranjenje v primerjavi z otroki, ki dude niso uporabljali, pomirjajoč učinek dude, hitrejše pridobivanje teže ter boljšo prebavo (Delaney in Arvedson, 2008).

Prehransko sesanje je v primerjavi z neprehranskim zrelejše in služi usmerjenemu zaužitju tekočine. Jezik se pri tem v ustni votlini ne giblje le naprej-nazaj, ampak predvsem navzgor-navzdol. Normalni sesalni vzorci zahtevajo usklajeno in ritmično

naprej, konica pa se dvigne na trdo nebo. Tako v ustni votlini nastane pozitivni tlak, ki omogoči črpanje tekočine iz dojke ali stekleničke. Da se tekočina prenese v žrelo in s tem sproži požiranje, pa je potreben negativni tlak, ki nastane, ko se čeljust spusti, jezik se pomakne nazaj in navzdol, mehko nebo se dvigne, ustnice pa so še naprej zaprte. Med sesanjem se jezik v obliki žličke giba naprej in nazaj (Lekan, 2010). Törölä in sod. (2012) v svoji študiji ugotavljajo, da so vzorci sesanja pri nedonošenčkih pogosto dezorganizirani ali disfunkcionalni. Dezorganizirani vzorci sesanja so posledica nezrelosti vzorca sesanja, pogosto pa tudi obolenj dihal, prebavil in obtočil.

Težave so lahko prisotne že pri začetnih gibih čeljusti, kažejo se tudi z nedoslednim spuščanjem čeljusti in/ali pretiranim izplazenjem jezika. Tako sesanje je neritmično in večinoma prehodno, saj z nevrološkim dozorevanjem in razvojem izgine. Nasprotno pa je disfunkcionalno sesanje posledica neustreznega mišičnega tonusa obraza in ust, kar povzroči nepravilne gibe čeljusti in jezika (Lekan, 2010).

Usklajenost sesanja, požiranja in dihanja se razvije v dveh fazah. Najprej dozorijo ustrezne funkcije, delovanje mišic, potrebnih za te funkcije, pa se sinhronizira. Nato se vzpostavi še koordinacija mišic z različnimi funkcijami, kar omogoči varen proces hranjenja (Amaizu, Shilman, Schanler in Lau, 2008). Ritem sesanja se oblikuje okrog 32. tedna gestacijske starosti in se do 40. tedna ne spreminja, se pa v tem času utrdi stabilnost ritma (Delaney in Arvedson, 2008).

2.3.4. Razvoj hranjenja

Hranjenje dojenčka je recipročen proces, odvisen tako od zmožnosti in značilnosti otroka kot skrbnika. Za uspešno in zadostno hranjenje mora med njima obstajati vzajemno pozitiven odnos. Tipičen razvoj hranjenja zajema tri faze: homeostazo (0–2 meseca), navezanost (3–6 mesecev) in ločitev (6–36 mesecev). Skrbniki morajo prepoznati in se ustrezno odzvati na dojenčkove znake lakote, hkrati pa morajo znati otroka, v kolikor ta med hranjenjem postane vznemirjen, tudi umiriti. V fazi navezanosti dojenčke začnejo zanimati drugi ljudje tudi v smislu interakcijskih vzorcev, saj hranjenje postane oblika druženja. Premori med sesalnimi izbruhi postanejo bolj očitni in imajo predvsem socialen namen, a jih skrbniki pogosto interpretirajo kot znak sitosti ali kot potrebo po podiranju kupčka. Z obdobjem ločitve pričnejo dojenčki tudi sami vplivati na okolico. Njihov glavni razvojni cilj v tem obdobju je oblikovati si občutek o samem sebi in razvijati svojo neodvisnost. Naloga skrbnikov je, da otroku z določitvijo mej in strukture zagotovijo občutek varnosti. Prehranske zahteve otrok se s časom povečujejo in so prikazane v tabeli 1 (Delaney in Arvedson, 2008).

Starost v mesecih Število hranjenj na dan Zaužita količina hrane ob vsakem hranjenju

<1 7–8 60–120 ml

1–3 5–7 120–180 ml

3–6 4–5 180–210 ml

6–9 3–4 210–240 ml

9–12 3 210–240 ml

Tabela 1: Prehranske zahteve otrok (Delaney in Arvedson, 2008)

Pri povprečni starosti šest mesecev oziroma ko je celostni razvoj na dovolj visoki ravni, so dojenčki pripravljeni na prehod v hranjenju (Delaney in Arvedson, 2008). Kasneje se hranjenja in požiranja postopno učijo in ga razvijajo do te mere, da ju samostojno in dovolj natančno obvladajo s primerno hitrostjo. Triletni otrok bi tako že moral biti sposoben nadzorovati svoje hranjenje in pitje tako, da lahko zadovolji svoje dnevne potrebe po hrani in tekočini (Groleger Sršen in Korošec, 2013).

Z rastjo se spreminjajo tudi anatomske strukture pomembne za hranjenje. Ustna votlina se poveča, žrelo se podaljša, grlo in koren jezika se pomakneta nižje, maščobno tkivo v licih pa se zmanjša. Omenjene anatomske strukture dojenčku omogočijo bolj raznolike gibe oralnih struktur ter so pogoj za prehod na sesanje in kasneje žvečenje, pri čemer je, v nasprotju s sesljanjem, prisotno tudi vertikalno gibanje jezika (Delaney in Arvedson, 2008). Grizenje in žvečenje sta različni oralno- motorični aktivnosti, saj se razlikujeta glede na vzorce gibanja. Žvečenje se izvaja lateralizirano na področju kočnikov. Pri tem sodelujejo tudi jezik, ki bolus premakne h kočnikom, ter mišice lic, ki bolus zadržijo na mestu. Pojav žvečenja ni pogojen z izrastom kočnikov, kljub temu, da se proces dogaja na omejenem področju.

Koordinirano žvečenje je namreč ponavadi že usvojeno, ko med 12. in 30. mesecem kočniki šele pričnejo izraščati. Grizenje se pojavi med 6. in 12. mesecem, ko otroci med igro predmete nosijo k ustom in v njih. Med grizenjem je spodnja čeljust pogosto pomaknjena naprej (Arvedson, 2000).

2.3.5. Razvojni mejniki in kritična obdobja hranjenja

Ob pričetku uvajanja čvrste hrane imajo otroci izkušnje le s sesanjem tekočin, zato je prehod na novo strukturo hrane zanje zahteven. Ker poskušajo najprej čvrsto hrano zaužiti s sesanjem, ki so ga vajeni, jim hrana uhaja iz ust, otroci so precej umazani, ob zamudnem hranjenju pa tako otrok kot starši pogosto postanejo nepotrpežljivi. Pri šestih mesecih, ko bi sesalni refleks že moral izginiti, prične otrok kombinirati začetne gibe grizenja z vertikalnimi gibi jezika in tako usvoji glodanje. To je osnova za razvoj kasnejših diagonalnih rotacijskih gibov. Nošenje igrač ter prstov v usta za otroka predstavlja prvo izkušnjo grizenja. Najprej je gibalni vzorec, v katerem otrok ugrizne in nato sprosti čeljust, refleksen. Sčasoma je otrok zmožen stabilizirati in zapreti čeljust ter zadržati kos hrane med dlesnimi ali zobmi. Pri okvirni starosti dvanajstih mesecev lahko nadzorovano odgrizne kos mehkejše hrane, npr. banane. Ko prične z jezikom gibati tudi v horizontalni smeri, je zmožen z jezikom prestavljati hrano iz ene strani ustne votline na drugo. Ob tem se dokončno pojavijo še krožni gibi in rotacija čeljusti (Törölä, Lehtihalmes, Yliherva in Olsén, 2012). Ko postane grizenje bolj učinkovito, se število ciklov žvečenja zmanjša, torej otrok hrano prežveči hitreje (Delaney in

Ob pričetku uvajanja čvrste hrane mora biti otrok zmožen nadzorovati telesno držo, saj groba motorika trupa in vratu sodeluje tudi pri žvečenju in grizenju (Dodrill, 2014).

Pomemben mejnik razvoja hranjenja je tudi izrast mlečnega zobovja, ki omogoči grizenje in žvečenje ter posledično uvajanje čvrstejše hrane. Med 6. in 13. mesecem izrastejo vsi sekalci, med 12. in 24. mesecem kočniki in med 16. ter 20. mesecem podočniki. Smernice zdravega prehranjevanja za dojenčke (2010) priporočajo sistematično in postopno uvajanje novih živil po četrtem mesecu starosti. Uvajanje hranjenja z žlico se pri tipičnem razvoju prične okrog 6. meseca. Hrana se uvaja postopoma, da lahko skrbniki prepoznajo prisotnost morebitnih alergij (Delaney in Arvedson, 2008). Najkasneje bi morali z uvajanjem trdne hrane pričeti med šestim in sedmim mesecem, ko otroci že zmorejo žvečiti, saj je to eno izmed kritičnih obdobij.

Čim večja je zamuda pri uvajanju trdne hrane, tem težje jo je kasneje vključiti v otrokov jedilnik (Groleger Sršen in Korošec, 2013). Dolgotrajna intubacija ali hranjenje preko cevke lahko povzročita senzorne in motorične težave, ki kasneje otežujejo navajanje na nove okuse in teksture hrane (Törölä, Lehtihalmes, Yliherva in Olsén, 2012).

Motorične spretnosti povezane s hranjenjem, ki se pri določeni starosti pričakujejo od otroka, so prikazane v tabeli 2. Tabela 3 pa prikazuje oralne gibe potrebne za zaužitje posameznih tekstur hrane.

Povprečna starost v

mesecih Motorične spretnosti

4–5

− sedi v naročju brez pomoči

− seže po žlici

− odpre usta, ko se žlica približa oz. dotakne ustnic

− rahlo premika jezik naprej in nazaj, ko je hrana v ustih

− hrano zadrži v ustih

6–8 − igrače in hrano premika iz ene roke v drugo

− samostojno je piškote ali krekerje

8–10

− se plazi

− zgornji del trupa premakne iz sedečega položaja v položaj plazenja

− je manjše kose hrane, brez da bi se mu ta zaletela

− s prsti zagrabi hrano in jo premakne k sebi

− prste drži v ustih in tako premika hrano

− žveči mehkejšo hrano in jo v večjem delu zadrži v ustih 10–12

− prične samostojno hoditi

− hrano natika na kazalec in jo prenaša

− žveči čvrstejšo hrano in jo v večjem delu zadrži v ustih Tabela 2: Motorične spretnosti hranjenja (Delaney in Arvedson, 2008)