NEDONOŠENOST

Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) prezgodnji porod definira kot porod pred 37. tednom nosečnosti oz. tri tedne in več pred pričakovanim dnevom poroda. Otroke rojene v tem obdobju imenujemo nedonošenčki (Verdenik, 2006).

Glede na gestacijsko starost, torej trajanje nosečnosti, nedonošene otroke delimo na zmerno nedonošene otroke (rojeni med 34. in 37. tednom), zelo nedonošene otroke (rojeni med 29. in 33. tednom nosečnosti) ter izjemno oz. ekstremno nedonošene otroke (rojeni pred 29. tednom nosečnosti) (Bregant, 2014). Glede na porodno težo nedonošenčke delimo na tiste z nizko porodno težo (< 2500g), z zelo nizko porodno težo (< 1500g) in tiste z izjemno oz. ekstremno nizko porodno težo (< 1000g) (Mohay, 2007). Meja sposobnosti preživetja (viabilnost) pomeni najnižjo gestacijsko starost ali porodno težo, pri kateri ima novorojenček v določenem okolju možnost preživetja.

Slednje je odvisno od številnih med seboj povezanih dejavnikov, kot so otrokovo stanje ob rojstvu, stres v času nosečnosti, prirojena življenjska moč, temperament, potrebe po zdravilih, posegih in operacijah ter kakovost bolnišnične oskrbe. V Sloveniji je bila na srečanju porodničarjev in neonatologov leta 2001 meja sposobnosti preživetja postavljena na gestacijsko starost ob rojstvu 24 tednov (Bregant, 2014).

2.2.1. Pojavnost

V Sloveniji je pojavnost prezgodnjega poroda med 6 in 7 %, predstavljajo pa 60 % obporodne umrljivosti in obolevnosti (Novak Antolič in Lučovnik, 2014). Tveganje za perinatalno smrt je pri nedonošenih otrocih 36-krat večje, tveganje za smrt v prvem letu življenja pa tri- do sedemkrat večje. Tako je v Sloveniji prezgodnji porod razlog za kar 68 % perinatalne umrljivosti (Verdenik, 2006). Po podatkih svetovne zdravstvene organizacije (WHO) delež prezgodnjega poroda po svetu znaša med 5 in 18 %, pri čemer se največ nedonošenih otrok rodi v Afriki in južni Aziji (več kot 60 %) (WHO, 2018).

2.2.2. Etiologija

Kljub številnim raziskavam na tem področju pojavnost prezgodnjega poroda ne upada, v nekaterih državah se je ta celo povečala. Med vzroke za nezmanjšano pojavnost prezgodnjega poroda štejemo umetno oploditev in posledično večplodne nosečnosti, višjo starost mater med nosečnostjo ter višji delež nosečnic s kroničnimi boleznimi, npr. sladkorno boleznijo (Novak Antolič, Steblovnik, Fabjan Vodušek in Hrašovec, 2006). Pri enoplodni nosečnosti je tveganje za prezgodnji porod 10 %, pri večplodni nosečnosti, katerih večina se konča s prezgodnjim porodom, pa tveganje že naraste na 57 % (Rastegari in Frey, 2013).

Prezgodnji porodi so pogosto iatrogeni, sproženi zaradi ogroženosti matere ali ploda.

Med najpogostejše razloge, ki privedejo do sprožitve prezgodnjega poroda, sodijo materina ali plodova bolezen. Predvideva se, da so zelo prezgodnji porodi v več kot 50 % primerov posledica vnetja. Večje tveganje za prezgodnji porod je tudi pri ženskah z razvojnimi nepravilnostmi maternice. V tovrstnih primerih naj bi bila možnost za

in Lučovnik, 2014). To in sod. (2004, v Novak Antolič idr., 2006) so tudi z raziskavo potrdili, da je meritev materničnega vratu dober napovednik kasnejšega prezgodnjega poroda. Ženske, ki jim v 22. tednu nosečnosti izmerijo kratek maternični vrat, imajo namreč večje tveganje za prezgodnji porod (Novak Antolič in Lučovnik, 2014).

Prezgodnji porod lahko povzroči tudi psihično in socialno stanje nosečnice, na katerega pa, z izjemo psiholoških obravnav, težko vplivamo (Novak Antolič idr., 2006).

Dejavnike tveganja za prezgodnji porod lahko delimo na (Verdenik, 2006):

− dokazano pomembne: razvojne nepravilnosti maternice, rasa, večplodna nosečnost, predhodni prezgodnji porodi in/ali spontani splavi v drugem trimesečju, nepravilnosti posteljice, krvavitve v nosečnosti in samski stan matere;

− verjetne: okužbe, slaba predporodna oskrba, zloraba drog;

− dejavnike z zelo majhnim vplivom: spol otroka, pariteta, starost matere, inducirani splavi v anamnezi;

− dejavnike s težje določljivim vplivom: stres, fizična aktivnost, genetski faktorji, delo v nosečnosti in

− dejavnike, ki so aktivni že pred zanositvijo: sladkorna bolezen, konizacija, predhodni prezgodnji porodi, prirojene nepravilnosti maternice.

Napovedovanje tveganja za prezgodnji porod je dokaj nezanesljiv postopek. Ob zaključku nosečnosti je sicer tveganje mogoče določiti nekoliko natančneje, vendar pa je takrat že manj možnosti za ukrepanje kot v začetku nosečnosti. V nosečnosti se kot najpomembnejši dejavniki prezgodnjega poroda pojavijo še sum ali potrjena razvojna nepravilnost ploda ter krvavitve v 2. in 3. trimesečju (Verdenik, 2006).

2.2.3. Težave in značilnosti nedonošenčkov

Nevrološko-vedenjski vpliv nedonošenosti na dolgoročni izid je kombinacija bioloških, socialnih in okoljskih dejavnikov (Reyna, Brown, Pickler, Myers in Younger, 2012).

Ker je koža nedonošenčka še zelo nezrela in občutljiva, se naj nedonošenčka v prvih dneh čim manj dotika. Donošeni novorojenčki povprečno izgubijo od 5 do 10 % porodne teže. Ker je pri nedonošenih novorojenčkih delež vode v telesu večji, je normalno, da ti izgubijo od 10 do 15 % porodne teže, nedonošenčki z izjemno nizko porodno težo (tj. pod 1000g) pa celo do 20 % porodne teže. Izgubljanje telesne teže se prične v prvih dneh po rojstvu in doseže vrhunec do 7. dne. Kasneje je pridobivanje teže pri nedonošenčkih še vedno počasno, saj v primerjavi z donošenimi vrstniki več energije porabijo za osnovno presnovo in dihanje. Imajo manjšo prostornino želodca, katerega praznjenje je oteženo zaradi nezrelosti mehanizma. Posledično dojenčki med hranjenjem pogosteje polivajo ali bruhajo. Težave povzroča tudi sama razgradnja mleka, ki je zaradi manjše aktivnosti prebavnih fermentov slabša kot pri donošenih otrocih. Neprebavljene beljakovine in mlečni sladkor razgrajujejo črevesne bakterije, pri tem pa se tvorijo plini, ki povzročajo napihnjenost trebuha in pritisk na trebušno prepono, kar še dodatno oteži novorojenčkovo dihanje (Kornhauser Cerar, 2014). Za razliko od donošenih otrok imajo nedonošenčki več težav pri usklajevanju sesanja,

požiranja in dihanja, saj omenjene dejavnosti dozorevajo v različnih tednih nosečnosti in v različnem razmerju (Lekan, 2010).

Zaradi manjka podkožnega maščevja in dejstva, da je njihova površina v primerjavi z maso velika, nedonošenčki hitreje izgubljajo toploto ter večji del toplote izgubijo prav preko kože (Kornhauser Cerar, 2014).

V prvem tednu po porodu se pri skoraj vseh nedonošenčkih pojavi zlatenica. Ta se kaže kot rumena obarvanost kože, vidnih sluznic in beločnic, saj se bilirubin oz. rumeni pigment, ki nastaja pri razgradnji odvečnih rdečih krvničk, kopiči v maščobi v podkožju.

Fiziološka zlatenica, oblika zlatenice, ki se najpogosteje pojavi pri novorojenčkih, ima pravzaprav zaščitno funkcijo, saj bilirubin veže proste radikale kisika in varuje celice, še posebej možganske, pred okvaro z njimi. Takšna zlatenica, ki je posledica predvsem nezrelosti jeter, doseže vrh tretji do peti dan po rojstvu in izzveni do konca drugega tedna. Kadar so vrednosti bilirubina zelo visoke, pa kljub temu obstaja nevarnost, da preide v možgane ter povzroči prehodne ali trajne okvare. Najpogosteje se zlatenica zdravi s fototerapijo, to je z obsevanjem s posebno svetilko ali blazinico.

Pri tem je otrok izpostavljen intenzivni svetlobi modrega ali zelenega dela spektra sončne svetlobe, ki molekule bilirubina spremeni v manj strupene in topne v vodi. Kljub temu, da je fototerapija načeloma varen postopek zdravljenja, pa se lahko pojavijo nekateri stranski učinki, kot so povečana izguba tekočine preko kože ter posledično hujšanje, pregrevanje, pospešena črevesna peristaltika ali prehodni kožni izpuščaji (Kornhauser Cerar, 2014).

Zaradi nezrelosti pljuč, dihalnih poti ter dihalnega središča v možganskem deblu novorojenčki velikokrat dihajo po vzorcu periodičnega dihanja. Pri tem za 5 do 10 sekund prenehajo dihati, zato jim vsebnost kisika v krvi prične padati, vsebnost ogljikovega dioksida pa naraščati. Ko je nastala sprememba vsebnosti plinov v krvi dovolj velika, spet zadihajo. Dihi so najprej globoki, nato pa spet sledita plitvo dihanje in prekinitev. Kadar je dihalni premor daljši, traja od 10 do 20 sekund in ga spremlja še upočasnitev bitja srca (bradikardija), ne govorimo več o fiziološkem periodičnem vzorcu dihanja ampak o napadu apneje. Slednje ima večina nedonošenčkov, še posebej tisti rojeni pred 34. tednom nosečnosti. Nedonošenčke s tovrstnimi dihalnimi premori nadzorujejo monitorji, ki beležijo bitje srca, dihanje in nasičenost krvi s kisikom. V primeru, da otrok po petnajstih ali dvajsetih sekundah ne zadiha ponovno, se oglasi alarm, ki v večini primerov povzroči, da se otrok zdrzne in prične spet dihati.

Kadar otrok ne zadiha samostojno, ga z drgnjenjem po koži ali podplatih zbudi medicinsko osebje, v skrajnem primeru pa mu kisik dovedejo preko maske ali cevke (Kornhauser Cerar, 2014).

Poleg že opisanih težav se lahko pri nedonošenčkih pojavljajo tudi: pomodrevanje (cianoza), ki je posledica počasnejšega pretoka krvi in pomanjkanja kisika;

slabokrvnost (anemija), saj imajo nedonošenčki premalo rdečih krvničk in posledično slabši prenos kisika po telesu; razne okužbe, saj obrambni sistem nedonošenčkov še ni zadostno dozorel, prav tako pa so od matere dobili manj protiteles za boj proti

Goulart in sod. (2011) ugotavljajo, da se pri nedonošenčkih, še posebej tistih z zelo nizko porodno težo, pogosteje pojavljajo perinatalni rastni primanjkljaji telesne teže, dolžine in obsega glave, ki lahko vztrajajo še kasneje v otroštvu, adolescenci in odrasli dobi. Študija, ki so jo izvedli, je pri nedonošenčkih s porodno težo manj kot 2000 gramov pri korigirani starosti dvanajst mesecev pokazala bistven rastni primanjkljaj v primerjavi z donošenimi vrstniki. Med dejavnike, ki napovedujejo večjo možnost rastnega primanjkljaja v otroštvu, tako sodijo majhna porodna teža ter neonatalna in intrauterina zavrta rast ploda. Zavrta rast ploda v času nosečnosti je prav tako lahko vzrok prezgodnjega poroda.

V primerjavi z donošenimi vrstniki (ob upoštevani korigirani starosti) nedonošeni otroci pogosteje kažejo znake abnormnih refleksov, hipertonijo ali hipotonijo, slabšo kakovost gibalnih vzorcev, slabšo orientacijo, manjšo toleranco do taktilnih dražljajev, imajo slabšo samoregulacijo in kažejo več znakov stresa (Ross, Heiny, Conner, Spener in Pineda, 2017).

Neoptimalno bolnišnično okolje, ki mu je nedonošenček izpostavljen, je polno zanj preveč intenzivnih dražljajev. Hrup aparatur in osebja, močna svetloba ter neustrezna taktilna stimulacija vplivajo tako na otrokovo zdravstveno stanje kot na njegovo psihično počutje in vedenje. Nedonošeni otroci se na draženje, domnevno zaradi nezrelosti v razvoju pozornosti, ne odzovejo enako kot donošeni otroci. Močni slušni in vizualni dražljaji pri njih povzročijo fiziološke spremembe, kot so na primer hitro bitje srca, hitro dihanje, dihalni premori, padec nasičenosti krvi s kisikom, dvig arterijskega tlaka in motnje spanja. Podoben fiziološki in vedenjski stres pri otroku povzroči tudi neustrezna taktilna stimulacija. Nekateri avtorji menijo, da je dotik za nedonošene otroke pred 30. tednom gestacijske starosti lahko stresen, zato je pri otrocih z zelo nizko porodno težo rokovanje minimalno. Po obdobju intenzivnega zdravljenja pa se dotik prične vzpodbujati s kenguru metodo, saj ima dotik kože otroka s kožo matere oz. njenih dojk pozitivne učinke (Žgur in Šerbec Medjimurec, 2006).

Čustvene in vedenjske motnje so posledica slabših zmožnosti samoregulacije, ki omejujejo učenje prilagoditvenih spretnosti v kontekstu socialnih interakcij.

Nedonošenčki zaradi biološke nezrelosti težko upravljajo z okoljskimi dražljaji, se na njih pretirano odzivajo in imajo nizko senzorno toleranco. Študije kažejo, da so pri nedonošenih otrocih tovrstne motnje prisotne pogosteje kot pri donošenih otrocih.

Cassiano in sod. (2016) kot napovedne dejavnike vedenjskih težav omenjajo sepso, zdravljenje s perinatalnimi steroidi, dolgotrajno hospitalizacijo, periventrikularne krvavitve, rehospitalizacijo zaradi operativnih posegov in bolečine v obdobju novorojenčka. Dejavnik, povezan s kasnejšim pojavom čustvenih težav, je majhna porodna teža. Motnje pozornosti in hiperaktivnosti se pogosteje pojavljajo pri dečkih in v primeru nizke porodne teže, majhnosti otroka glede na gestacijsko starost, sepse, enterokolitisa, vnetij ter možganskih abnormnosti. Tekom razvoja postane vpliv ostalih osebnostnih in psihosocialnih dejavnikov, npr. pozitivne družinske interakcije, odsotnost stresa pri starših, vedno bolj izrazit in lahko ublaži čustvene in vedenjske težave, ki so posledica neugodnih razmer za rast in razvoj v neonatalnem obdobju.