RAST IN RAZVOJ OTROKA

Proces razvoja otroka razdelimo na več obdobij: prenatalno obdobje, porodno obdobje, obdobje novorojenčka in obdobje malčka. Kasneje se rast in razvoj nadaljujeta še v predšolsko obdobje, šolsko obdobje, predpubertetno, pubertetno in popubertetno obdobje (Kržišnik, 2013).

2.1.1. Prenatalno obdobje

Prenatalni razvoj delimo na dve obdobji, embrionalno (prvih osem tednov gestacije) in fetalno (od devetega tedna do rojstva). V embrionalnem obdobju se med četrtim in osmim tednom oblikujejo vsi glavni organi ter zasnove mnogih zunanjih in notranjih struktur pomembnih za razvoj in preživetje. Ker gre za najpomembnejšo in najbolj kritično fazo razvoja, kakršnekoli motnje ali okužbe v tem obdobju povzročijo resne prirojene nepravilnosti. V fetalnem obdobju govorimo o hitri rasti ploda, pri čemer je rast glave v primerjavi z rastjo telesa dokaj počasna. V tem obdobju pride tudi do izrazitega razvoja požiranja, sesanja in oralne senzorike ter motorike (Delaney in Arvedson, 2008). V zadnjem trimesečju otrok pridobi do 200 g teže tedensko. Tudi v tem obdobju lahko morebitne okužbe, toksini in poškodbe povzročijo resne posledice (Kržišnik, 2013).

Razvoj struktur in funkcij, ki sodelujejo pri požiranju, se prične že zgodaj v prenatalnem obdobju. V 4. tednu po spočetju se prične tvoriti nevralna cev, iz katere kasneje nastanejo možgani in hrbtenjača. Zasnovo za dihala in nekatere strukture obraza ter vratu zarodka predstavlja škržno črevo. V 4. tednu se na dnu škržnega črevesa iz treh izboklin, dveh stranskih in prve medialne, razvije jezik. Kasneje v razvoju se pojavita še druga in tretja medialna izboklina. Iz slednje se nato razvije poklopec. Na koncu 4.

tedna razvoja zarodka se oblikuje ustna jamica, ki predstavlja središče obraza. Ustno jamico obdaja prvi par škržnih lokov. Po 5. tednu so pri zarodku že vidne mezenhimske izbokline – dve mandibularni, dve maksilarni in frontonazalna izboklina. Iz slednjih se kasneje razvijejo medialni in lateralni nosni gubi, očesna čaša, zgornja in spodnja ustnica, spodnja in zgornja čeljust ter lica (Petrovič, 2012). Razvoj spodnje čeljusti je pomemben predvsem za ustrezen položaj jezika in spoj mehkega neba (Delaney in Arvedson, 2008). Iz škržne brazde na škržnem črevesu se oblikuje tudi zunanji sluhovod (Petrovič, 2012). V 6. tednu gestacije orofaringealna membrana poči in s tem oblikuje primitivne hoane ter omogoči nosno dihanje. Kasneje je zmožnost dihanja skozi nos ključnega pomena pri učinkovitem sesanju in hranjenju. Med 6. in 7. tednom gestacijske starosti se požiralnik in sapnik ločita, kar bo otroku kasneje omogočalo hranjenje brez aspiracije (Delaney in Arvedson, 2008). Med 9. in 10. tednom gestacijske starosti dražljaji iz plodovega okolja spodbujajo odpiranje ust, a takrat ustnici še nista oblikovani v držo za sesanje (Groleger Sršen in Korošec, 2013).

Faringealno požiranje se pojavi že med 10. in 14. tednom gestacije in je pomembno

kažejo, da sta sesljanje (tj. neprehransko sesanje) in požiranje pri plodu prisotna že od 15. tedna naprej. Okušalne brbončice se razvijejo med 11. in 13. tednom (Delaney in Arvedson, 2008). V 14. tednu lahko pri plodu opazimo krčenje, iztegovanje in obračanje delov telesa ter zehanje (Groleger Sršen in Korošec, 2013). Razvoj sesanja poteka med 18. in 30. tednom gestacije (Lekan, 2010). Med 18. in 24. tednom gestacije se pojavijo prvi znaki mielinizacije možganskega debla, medtem ko se mielinizacija možganskih živcev pojavi med 20. in 24. tednom. Ta proces se ne zaključi v času nosečnosti, ampak poteka še v obdobju novorojenčka. Istočasno se pri plodu pojavijo odpiranje in zapiranje čeljusti ter premiki jezika naprej, kar je na ultrazvoku vidno že od 18. tedna gestacije. V 21. tednu se predvidoma pojavi gibanje jezika naprej, v 28. tednu pa še ukrivljanje jezika v žlebič. Enakomerno sesanje je vzpostavljeno med 22. in 24. tednom. Med 24. in 40. tednom gestacijske starosti pride do hitre rasti in razvoja možganske skorje. Ta je pri 24. tednih še povsem gladka, kasneje pa se prične gubati in zvijati v pravilnih zavojih in pregibih, s čimer možgani postanejo bolj sposobni, zmorejo se hitreje učiti in nadzirati več funkcij (Bregant, 2014). Med 26. in 28. tednom se pri plodu oblikujejo povezave med okušalnimi brbončicami in obraznimi mišicami, zato se plod odzove na okus kislih snovi (Delaney in Arvedson, 2008). Refleksi iskanja, sesanja in požiranja se pojavijo med 28. in 30.

tednom gestacije. Koordinacija med sesanjem, požiranjem in dihanjem, ki je nujna za učinkovito hranjenje, se razvije v 34. tednu in dozoreva do 37. tedna. Tako lahko govorimo o treh fazah razvoja požiranja in sesanja: 1) vnašanje v usta brez učinkovitega sesanja (pred 32. tednom), 2) nezrel vzorec sesanja in požiranja s posameznimi dejanji sesanja, ki še ni usklajeno s požiranjem (med 32. in 36. tednom) ter 3) zrel vzorec sesanja in požiranja (med 35. in 36. tednom) (Groleger Sršen in Korošec, 2013). Vsaka ovira v razvoju struktur in funkcij, pomembnih za hranjenje, lahko kasneje povzroči tako motnje požiranja in hranjenja kot tudi govora (Ekberg, 2012).

Ultrazvočne preiskave kažejo, da pri zgodnjem razvoju oralnih, jezičnih, faringealnih in laringealnih motoričnih aktivnosti v drugem in tretjem trimesečju obstajajo razlike med spoloma. Miller idr. (2006, v Delaney in Arvedson, 2008) so našli pomembne razlike v razvoju specifičnih jezičnih in faringealnih struktur, laringealne in faringealne motorične aktivnosti ter oralno-jezičnih gibov. Razvoj kompleksnih oralno-motoričnih in dihalnih spretnosti se pri deklicah prične hitreje. Hkrati so v drugem trimesečju faringealna in laringealna gibanja pri deklicah bolj dovršena in ritmična kot pri dečkih.

Do tretjega trimesečja se ta razlika med spoloma izenači, a splošno gledano deklice še vedno razvijejo oralno-motorične spretnosti v zgodnejši fazi prenatalnega dozorevanja kot dečki.

V času nosečnosti sta lahko mater in plod izpostavljena številnim boleznim, poškodbam ali infekcijam. Dejavnike tveganja, ki lahko povzročijo resne posledice ali celo vodijo do smrti ploda lahko razdelimo na (Pschirrer in Little, 2017):

− genetske dejavnike: kromosomske nepravilnosti, dedne bolezni;

− okoljske dejavnike: socioekonomski status, socialno in fizično okolje, sevanje, teratogeni, prehrana, kajenje, droge, alkohol in pomanjkljivo nosečnostno varstvo;

− dejavnike, vezane na materino zdravstveno stanje: starost, višina, teža, nepravilnosti reproduktivnega sistema, hematološka, srčna, dihalna ali presnovna obolenja, epilepsija, mentalno zdravje;

− nepravilnosti placente in plodovih ovojev: implantacija, zapleti ožilja in popkovnice, prezgodnji odstop posteljice (abrupcija placente), prezgodnji razpok plodovih ovojev in

− dejavnike vezane na mater in plod: večplodna nosečnost, diabetes, preeklampsija, abnormalna vstava, kefalo-pelvično nesorazmerje, abnormalna rast ploda, aloimunizacija, intrauterine okužbe in nosečnostna hipertenzija.

2.1.2. Porod

Razpon trajanja tipične nosečnosti je med 37 in 42 tednov, pri čemer se večina otrok rodi okrog 40. tedna nosečnosti. Otroke, ki se rodijo znotraj tega obdobja, imenujemo donošeni otroci, tiste, ki se rodijo po 42. tednu nosečnosti, prenošeni otroci, otroke, ki se rodijo pred 37. tednom, pa nedonošeni (Bregant, 2014).

Pričetek rojevanja je postopen proces, ki se s spremembami maternice in materničnega vratu prične že nekaj tednov pred samim porodom (Bennett, 2007). Med porodom je možen pojav številnih zapletov. Dojenček lahko za kratek čas ostane brez kisika, kar pogosto ne povzroči nobenih posledic. Ker lobanjski šivi še niso zraščeni, se lahko, ko je otrok v porodnem kanalu, prekrijejo, s tem pa se zmanjša obseg glave, kar lahko poškoduje možgane, kapilare in žile. Takoj po porodu se otrokovo vitalnost oceni z lestvico po Apgarjevi, ki zajema oceno barve kože, utripa, vzdražljivosti, mišične aktivnosti in dihanja (Kržišnik, 2013). Dodatno tveganje za poškodbe otroka med porodom predstavljajo nepravilne porodne vstave. Lahko se zgodi, da se plod ne obrne v glavično vstavo, ki je za porod najbolj optimalna in varna. Tako poznamo še medenično vstavo, znotraj katere ločimo popolno zadnjično, zadnjično-nožno in nožno vstavo, in zelo redko prečno lego. V takem primeru se porod pogosteje zaključi s carskim rezom (Najdenov, 2007).

2.1.3. Obdobje novorojenčka

Od rojstva do konca prvega meseca govorimo o obdobju novorojenčka. V prvih treh dneh pri vseh novorojenčkih pride do fiziološkega padca teže, pri čemer lahko izgubijo tudi do 10 % porodne teže. Nato prične teža spet naraščati, porodno težo pa otrok doseže v desetih do štirinajstih dneh. Ob rojstvu je pri novorojenčkih že prisoten sesalni refleks, zato otrok z ustnicami in jezikom refleksno išče hrano (Kržišnik, 2013).

2.1.4. Obdobje dojenčka in malčka

Obdobje dojenčka traja od prvega meseca do konca prvega leta, obdobje malčka pa do drugega leta. V tem času se otrokova teža in velikost naglo večata. V dveh letih se

je pridobivanje teže v drugem letu znatno manjše kot v prvem letu (le okrog 2 kg), kar je posledica manjšega teka in večje porabe energije z gibanjem. Dojenček ima dobro razvita sesalni in požiralni refleks, ki mu omogočata uživanje tekočin in pretlačene hrane (Kržišnik, 2013).