Obravnava

Na podlagi informacij, pridobljenih med diagnostiko, se za vsakega otroka določijo ustrezne možnosti zdravljenja in (re)habilitacije motenj požiranja. Med terapevtske strategije sodijo številne okoljske in fiziološke prilagoditve (Arvedson idr., 2010). Pri sprejemanju odločitev o vrsti obravnave morajo biti upoštevani zdravstveni, prehranski, oralno senzorno-motorični, vedenjski in psihološki faktorji otroka.

Obravnava lahko vključuje direktne metode, na primer manevre, ali indirektne metode, na primer modifikacijo diete (Driver, Ayyangar in Van Tubbergen, 2015).

Ameriško združenje logopedov (American Speech-Language-Hearing Association – ASHA) (b.d.) omenja različne terapevtske pristope, a je pri njihovi uporabi nujno upoštevati predvsem starost, zmožnosti in individualne težave ter potrebe posameznega otroka. Med metodami tako omenjajo:

− tehnike drže in pozicije,

− modifikacijo diete,

− uporabo posebnih pripomočkov in pribora,

− manevre,

− intraoralno protetiko in instrumente ter

− nadomestne oblike hranjenja.

Eden prvih pristopov, ki se lahko uporabi že takoj po rojstvu, je kenguru metoda.

Temelji na vsakodnevnem dalj časa trajajočem crkljanju dojenčka, pri čemer je ključnega pomena stik kože na kožo. To kengurujčkanje ima pozitiven vpliv tako na dojenčka kot na starše. Pri slednjih znižuje anksioznost ter povečuje njihovo samozaupanje. Starši se tako počutijo bolj kompetentni skrbeti za svojega nedonošenega otroka. Dojenčki, deležni kenguru metode, so bolj umirjeni, bolje spijo, hitreje rastejo in imajo, predvsem med samim kengurujčkanjem, bolj stabilno kardiorespiratorno funkcioniranje. Kot pozitivni učinki kenguru metode se pri otrocih z zelo majhno porodno težo omenjajo tudi boljše zmožnosti dojenja, manjše tveganje sepse, hipotermije ter hipoglikemije, manjša verjetnost ponovne hospitalizacije in izboljšane vitalne funkcije (Sweeney, Rothstein, Visintainer, Rothstein in Singh, 2016).

Med pogostejšimi ukrepi, ki omogočijo varnejše hranjenje, so predvsem prilagoditev diete, prilagoditev procesa hranjenja ter prilagoditev položaja glave, vratu in telesa med hranjenjem. Dieta se lahko prilagodi s spremembo konsistence, temperature, okusa ali kalorične vrednosti hrane (Prasse in Kikano, 2009). Uporaba zgoščevalcev hrane je koristna, kadar so težave pri hranjenju posledica zakasnjenega požiranja.

Gostejša tekočina upočasni prenos bolusa v žrelo, otroku omogoči več časa za obdelavo bolusa in hkrati zmanjša tveganje aspiracije. Otroci, ki se med hranjenjem hitro utrudijo in imajo težave pri odstranjevanju bolusa iz ustne votline, bodo lažje zaužili pasirano hrano. Slednje ni potrebno žvečiti, hkrati pa jo je lažje odstraniti iz ustne votline, zato ne predstavlja tveganja za zakasnjeno aspiracijo (Speyer, 2012).

Priporočljivo je, da se proces hranjenja upočasni, premori med vnašanjem grižljajev v usta povečajo, posamezni grižljaji pa zmanjšajo. Kljub temu pa grižljaji ne smejo biti premajhni, saj bi obstajala nevarnost, da se zaradi pomanjkljive senzorne stimulacije akt požiranja ne bi sprožil. Enako pomembno je tudi, da se grižljaj umesti na za posameznika najbolj primerno mesto za požiranje (Prasse in Kikano, 2009).

Proces hranjenja se lahko olajša tudi z uporabo posebej prilagojenih pripomočkov.

Mednje sodijo specifični cuclji, stekleničke, žlice in vilice, sklede ter krožniki. Na tržišču obstaja tudi poseben ščitnik za bradavice, ki otroku olajša, da se prisesa na dojko in

lažje iztisne mleko. Kljub temu, da je za nekatere otroke njegova uporaba nadvse učinkovita, pa končne ugotovitve o vplivu dolgoročne uporabe še niso znane (Geddes idr., 2017).

Določeni položaji glave, vratu in telesa med hranjenjem otroku olajšajo požiranje, hkrati pa lahko z ustrezno držo dosežemo boljšo zaščito dihalnih poti. Terapevtske tehnike lahko vključujejo tudi vaje za izboljšanje moči in koordinacije mišic jezika, obraza, ustnic in mehkega neba (Prasse in Kikano, 2009). Različni položaji preusmerijo bolus in olajšajo njegov prehod, skrajšajo čas, ki ga bolus potrebuje za prehod v žrelo in zmanjšajo ostajanje hrane v ustni votlini. Prilagoditve položaja so primarno mišljene kot začasna prilagoditev hranjenja, pri nekaterih pa kasneje postanejo trajna kompenzatorna tehnika (Speyer, 2012).

Med vajami oralne motorike ločimo aktivne vaje, pasivne vaje in senzorne pristope.

Aktivne vaje vključujejo vaje za večji obseg gibanja, moč in vzdržljivost (van den Engel-Hoek idr., 2017). Hkrati se z njimi povečuje zavedanje dražljajev bolusa, njegova kontrola in prenos v žrelo. Zavedanje in kontrola ustnic sta namreč nujna za doseganje ustrezne zapore in s tem ohranjanje hrane v ustni votlini. S krepitvijo mišic jezika se izboljša prenašanje bolusa po ustni votlini in v žrelo, posledično pa se zmanjša tudi zastajanje hrane v ustni votlini (Speyer, 2012). Pasivne vaje zajemajo masažo, lahno masiranje, trepljanje in raztezanje, kar od otroka, ki je vključen v terapijo, zahteva le malo aktivnosti. Tovrstne vaje izboljšujejo cirkulacijo in zagotavljajo določene senzorne inpute. Senzorni pristopi pa vključujejo uporabo temperaturnih stimulacij, električnih impulzov, visokofrekvenčnih vibracij in ostalih stimulacij kože in mišičnega tkiva (van den Engel-Hoek idr., 2017). Omenjene stimulacije zmanjšujejo hipersenzitivnost in aktivirajo refleksne vzorce, ki olajšajo sesanje (Arvedson idr., 2010). Med pristope senzorne stimulacije sodi tudi modifikacija okusa hrane. Literatura namreč navaja, da uporaba kisle hrane in tekočin pripomore k pravočasnemu sproženju akta požiranja (Speyer, 2012). Ker je bilo o uporabi tovrstnih metod pri otrocih z motnjami hranjenja in požiranja izvedenih le malo raziskav, so tudi dokazi o učinkovitosti vaj oralne motorike maloštevilni. Vsekakor pa se pri terapiji tovrstne vaje ne smejo uporabljati le izolirano, ampak vedno v povezavi z neko funkcijo in namenom (van den Engel-Hoek idr., 2017).

Vedenjska intervencija temelji na spremembi vedenja, spodbujanju ustreznih dejanj ter vedenj in zmanjševanju neprimernih vedenj vezanih na proces hranjenja (ASHA, b. d.). Vedenjski pristopi zahtevajo sodelovanje in izobraževanje staršev. Slednji morajo nadzorovati kdaj, kje in s čim, so otroci hranjeni. Starše je potrebno naučiti predvsem prepoznati otrokove znake vezane na hranjenje in pravilnega odziva na njih.

Ustrezni vedenjski pristopi so pomembni tudi pri uvajanju nove hrane, še posebej pri otrocih, ki hrano zavračajo. Starši morajo novo hrano predstaviti na otroku privlačen način, pri tem pa morajo biti vztrajni, tudi če otrok hrano prvič zavrne. Velja, da otrok hrano hitreje sprejme, če vidi, da jo uživajo tudi starši (Bernard-Bonin, 2006).

Manevri, kot so na primer Masako, Mendelsohnov manever, supraglotično požiranje

požiranja. Ker zahtevajo določeno kognitivno zrelost, sodelovanje bolnika in sledenje kompleksnim navodilom, niso primerni za uporabo pri mlajših otrocih (ASHA, b. d.).

Biofeedback pristop uporablja instrumentalne metode, kot sta na primer ultrazvok in elektromiografija, ki med samim požiranjem otroku omogočijo vizualno povratno informacijo o poteku akta požiranja. Tudi pri uporabi tega pristopa je nujna določena stopnja kognitivne zrelosti, saj zahteva aktivno sodelovanje otroka (ASHA, b. d.).

Pri otrocih z izrazitimi težavami hranjenja se lahko uvedejo alternativne oblike hranjenja preko cevke. Kadar je disfagija posledica bolezni ali strukturnih nepravilnosti, pa se uvede tudi medikamentozno oz. kirurško zdravljenje (Prasse in Kikano, 2009).

2.5.2.1. Sodelovanje s starši

Po nekaterih podatkih se kar 25 % mater zdravih donošenih prvorojencev ob odpustu iz porodnišnice sooča z anksioznostjo. Ob rojstvu nedonošenega otroka sta stres in čustvena stiska še toliko večji, saj se morajo starši soočiti, da njihov novorojenček potrebuje bolnišnično oskrbo, hkrati pa se morajo navaditi tudi na izolacijo od otroka, ko je ta na oddelku za intenzivno zdravljenje in nego (Sweeney idr., 2016).

Za uspešno izvedbo zgodnje obravnave in diagnostike je sodelovanje s starši nadvse pomembno. Obravnava, ki v središče postavlja družino, zagotavlja boljše razvojne izide otrok, manj starševskega stresa in boljše odnose ter navezanost med otroci in starši (Giannì idr., 2016). Mnogi starši si namreč ob odpustu želijo več specifičnih informacij in nasvetov o hranjenju, saj se pri soočanju z otrokovimi težavami ne počutijo kompetentni. Hranjenje otroka z motnjami hranjenja in požiranja tako staršem pogosto predstavlja napor in povzroča izčrpanost (Boykova, 2016). Matere se morajo naučiti prepoznavati in interpretirati otrokove znake lakote, sitosti ter fiziološkega stresa in usvojiti strategije, ki otroku omogočajo ugodno hranjenje (Reyna, Pickler in Thompson, 2006). Po odpustu iz bolnišnice spretnosti oralnega hranjenja nedonošenih otrok še dozorevajo, hkrati pa se dojenček uči še obvladovanja fiziološkega stresa, ki spremlja hranjenje, in interakcije. Pogosto šele po odpustu iz bolnišnice matere prevzamejo popolno odgovornost za hranjenje novorojenčka, zato to obdobje tako za mater kot za otroka pomeni pomemben prehod na hranjenje, hkrati pa se pri materah pogosto pojavi anksioznost (Reyna idr., 2012). Matere skrbi predvsem izpuščanje ali zamujanje s hranjenjem, usklajevanje hranjenja z medikamentoznim zdravljenjem in preostalimi gospodinjskimi opravili ter skrbjo za družino. Sčasoma se stres, ki ga matere doživljajo, zmanjša, saj postanejo otrokovi vzorci hranjenja bolj predvidljivi, vedenjski znaki pa bolj razumljivi. Številnejše izkušnje s hranjenjem otroka v času hospitalizacije bistveno pripomorejo k zmanjšanju anksioznosti mater po odpustu. Prav tako bi materam morali zagotoviti svetovanje in vodenje, da bi bolje razumele potek in razvoj hranjenja ter otroku znale prilagoditi način hranjenja v različnih situacijah (Reyna, Pickler in Thompson, 2006).

Matere nedonošenčkov s svojim dojenčkom komunicirajo drugače kot matere donošenih otrok, hkrati pa se tudi nedonošeni otroci odzivajo drugače kot donošeni.

Značilnosti matere in otroka, kot so na primer resne bolezni, materin stres, izobrazba,

rasa, samopodoba, depresija in dojemanje podpore, ki sta je deležna, vplivajo na vzpostavitev in funkcioniranje diadnega odnosa. Starši nedonošenih otrok so domnevno manj spretni pri pričakovanju otrokovih znakov in se na njih odzivajo zakasnjeno. Hranjenje je osnovna aktivnost, ki poleg zadoščanja prehranskim potrebam služi tudi kot priložnost za interakcijo med materjo in otrokom ter predstavlja priložnost za razvoj navezanosti. Tipična vedenja dojenčka, kot so sesanje, jok in smehljanje, spodbujajo mater, da se na njih odzove. Način materinega odziva na otrokove znake vpliva na njegovo vedenje in oblikovanje ustreznega odgovora. Matere hranjenje nedonošenih otrok pogosto dojemajo zgolj kot nalogo in ne kot priložnost za interakcijo. To je lahko posledica daljše hospitalizacije na intenzivnem oddelku, kjer je poudarek predvsem na zaužitju določene količine hrane, saj je zadostno hranjenje eden od kriterijev za odpust otroka domov. Tudi študije kažejo, da je sinhronizacija odnosa med materjo in otrokom pred odpustom z intenzivnega oddelka zelo nizka, hkrati pa imajo matere pri prepoznavanju znakov otrokovega stresa več težav. Čeprav matere med hranjenjem otroka podrobno opazujejo, le redko poskušajo preko očesnega kontakta in drugih oblik vedenja vzpostaviti interakcijo z otrokom (Reyna idr., 2012). Zato sta ustrezno svetovanje in pomoč staršem nedonošenih otrok še toliko bolj pomembna.