Metode hranjenja

Nedonošeni otroci so pogosteje hranjeni preko stekleničke kot dojeni (Törölä, Lehtihalmes, Yliherva in Olsén, 2012). Hranjenje po steklenički je lahko za nedonošene otroke zaradi različnih razlogov, kot so nevrološka nezrelost, težave pri regulaciji avtonomnih funkcij in težave pri organizaciji vedenjskih stanj, stresno. Oralno hranjenje novorojenčkov je najbolj optimalno v razmerah, ko je otrok zaspan, v umirjenem budnem in čuječem stanju ali ko je aktivno buden in čuječ. Nasprotno pa stanja, ko otrok spi, je vznemirjen ali razburjen, niso primerna za oralno hranjenje (Delaney in Arvedson, 2008).

Pri soočanju z motnjami hranjenja in požiranja ločimo dve obliki nadomestne prehrane, parenteralno in enteralno. Parenteralna prehrana se v obliki infuzije dovaja intravensko in je še posebej v obdobju nestabilnega zdravstvenega stanja edini način, da otrok dobi hranila potrebna za rast in razvoj. Kakor hitro je mogoče, se naj v otrokovo prehrano postopoma vpeljuje enteralne oblike hranjenje (Mangili in Garzoli, 2017). Mednje sodijo hranjenje po nazogastrični, orogastrični ali jejunalni sondi, ta je v Sloveniji sicer redko uporabljena, ter hranjenje po gastrostomi. Končni cilj je postopoma uvesti uspešno oralno hranjenje, bodisi dojenje bodisi hranjenje po steklenički (Maggio, Costa, Zecca in Giordano, 2012).

2.4.4.1. Parenteralno hranjenje

Ukrepi hranjenja morajo biti izvedeni hitro, saj je novorojenčku pogosto že v prvih urah po rojstvu potrebno zagotoviti ustrezno parenteralno prehrano, ki bo zadostila njegovim visokim prehranskim potrebam. Po rojstvu prihaja na celičnem nivoju do sprememb, ki povzročijo redistribucijo tekočin v telesu. Tovrstne spremembe telesnih tekočin in elektrolitov so eden od razlogov, zakaj novorojenčki v prvih dneh po rojstvu izgubljajo telesno težo. V prvem tednu se poveča tudi poraba energije, saj se mora več kalorij shranjevati v maščobo, da otrok lahko raste in se razvija. Glavni vir energije pri nedonošenčkih predstavljajo ogljikovi hidrati, a je oskrbovanje z njimi še posebej zahtevno, saj je zaradi nezrelosti organizma pri njih pogosto prisotna intoleranca na glukozo in lipide. Poleg tega se pri nedonošenčkih priporoča tudi dodajanje beljakovinskih in vitaminskih dodatkov ter mineralov, kot so kalcij, fosfor in magnezij (Mangili in Garzoli, 2017).

2.4.4.2. Enteralno hranjenje

Ko je otrokovo zdravstveno stanje dovolj stabilno, je potrebno parenteralno prehrano zamenjati za enteralno. Tudi v primeru hranjenja po sondi ali stomi je prva izbira pri prehrani materino mleko. Dojenje oz. uživanje materinega mleka pozitivno vpliva na razvoj, imunski sistem in prehranski status. Nedonošeni novorojenčki so zaradi nezrelega imunskega sistema bolj izpostavljeni okužbam kot donošeni. Še posebej pri njih je zato pomembno, da se v prehrano poskuša vpeljati materino mleko. V določenih

zdravstvene težave, zakasnjena laktacija in pomanjkanje stika z otrokom, materina proizvodnja mleka nezadostna. V teh primerih se samostojno ali v kombinaciji z materinim mlekom uporabijo adaptirani mlečni pripravki za nedonošenčke (Mangili in Garzoli, 2017). Obstajata dve metodi hranjenja nedonošenčkov preko sonde. Pri prvi se majhne količine hrane preko cevke dovajajo postopoma, približno na vsake dve do tri ure po deset do dvajset minut. Omenjena metoda spodbuja ciklične valove sproščanja gastrointestinalnih hormonov, kar vpliva na razvoj prebavnega trakta, metabolno homeostazo in rast. Obenem pri tovrstni obliki hranjenja spodnji ezofagealni sfinkter zaradi vstavljene cevke ne ostaja nenehno odprt, kar zmanjšuje tveganje za morebitne nadaljnje težave z njegovim delovanjem. Drug način hranjenja, ki ga omenja tuja literatura, v Sloveniji pa se praviloma ne uporablja, je hranjenje s stalno želodčno infuzijo, pri čemer se s pomočjo črpalke predpisana količina hrane neprekinjeno dovaja preko cevke. Takšen način hranjenja domnevno zmanjšuje tveganje za pojav intolerance za hranjenje, ki se lahko pri nedonošenčkih pojavi zaradi zapoznelega gastričnega praznjenja. Obenem neprekinjeno hranjenje zmanjšuje porabo energije, spodbuja motorično funkcijo dvanajstnika in nima neugodnih vplivov na dihalno funkcijo. Cevka, po kateri so hranjeni, je lahko nazogastrična, torej je skozi nos napeljana v želodec, ali orogastrična, ki je v želodec napeljana skozi usta. Obe obliki sta za novorojenčka precej invazivni, a za vstavitev ne potrebujeta operacije.

Čeprav je nazogastrično sondo lažje fiksirati na obraz, pa novorojenčku, ki sicer diha skozi nos, tako delno zapre dihalno pot. Na drugi strani lahko orogastrična sonda ob pogostem gibanju novorojenčka zaradi drgnjenja povzroči poškodbe sluznice, zaradi draženja vagusnega živca pa poveča tveganje za pojav apneje in bradikardije.

Napeljana sonda mora biti natančno vstavljena v želodec, saj lahko v nasprotnem primeru povzroči krvavitve, aspiracijo ali gastroezofagealni refluks (Maggio idr., 2012).

Obenem cevka in lepilni trakovi, s katerimi je pritrjena na obraz, ovirajo gibanje obraza in ust ter nedonošenčku onemogočajo, da bi se z rokami in prsti dotikal obraza (Groleger Sršen in Korošec, 2013). Dalj časa trajajoče draženje sluznice lahko povzroči hiposenzibilnost, kar lahko vpliva na zakasnjeno sprožanje požiralnega refleksa in pojav aspiracije. Nasprotno pa lahko sonda povzroči tudi hipersenzibilnost, kar pomeni, da otrok pretirano odreagira tudi na šibke dražljaje (Dodrill idr., 2014).

Hranjenje po jejunostomi hrano dovede direktno v jejunum, kjer poteka glavni del absorpcije hranil. Tovrstna oblika hranjenja zmanjša tveganje za pojav aspiracij in gastroezofagealnega refluksa, a ima tudi svoje slabosti. Ker zaobide gastrično fazo prebave, je lahko izločanje zgornje-črevesnih hormonov in rastnih faktorjev oškodovano. Prav tako obstaja tveganje, da se potencialni patogeni organizmi, ki bi jih želodčna kislina sicer uničila, prenesejo v tanko črevo. Tudi sama namestitev cevke v tanko črevo je veliko bolj zahtevna kot namestitev v želodec (Maggio idr., 2012).

2.4.4.3. Prehod na oralno hranjenje

Prvi poskusi oralnega hranjenja nedonošenčkov se ponavadi zgodijo med 32. in 34.

tednom gestacije. Začetek uvajanja oralnega hranjenja se pri vsakem posamezniku razlikuje in je odvisen od številnih dejavnikov, kot so gestacijska starost ob rojstvu in prisotnost resnejših bolezenskih stanj (Reyna, Pickler in Thompson, 2006). Ob

prehodu je potrebno upoštevati strukturiran proces medsebojno povezanih aktivnosti:

pripraviti črevesje na hranjenje s postopnim dovajanjem malih količin hrane, zagotoviti pozitivne oralne stimulacije, spodbujati neprehransko sesanje, oceniti, ali je otrok sploh zmožen prehoda, določiti prehodni režim hranjenja in vzdrževati uspešno hranjenje tudi po odpustu (Lubbe, 2017). Odločitev, ali je otrok zmožen v celoti preiti na oralno hranjenje, je odvisna od številnih dejavnikov, med drugim od gestacijske starosti, tolerance do hrane, dihalnega statusa in kakovosti neprehranskega sesanja (Maggio idr., 2012). V primerjavi z donošenimi otroci imajo nedonošenčki pri prehodu na oralno hranjenje več težav zaradi bistvenih razlik v mišičnem tonusu, regulaciji zavesti, vzdržljivosti ter koordinaciji sesanja, požiranja in dihanja. Zmožnost samostojnega oralnega hranjenja za nedonošenčka tako ni le pomemben razvojni mejnik, ampak je tudi bistven kriterij za odpust z intenzivnega oddelka. Prav zaradi motenj hranjenja in požiranja nedonošeni otroci pogosto potrebujejo podaljšano hospitalizacijo, hkrati pa obstaja večje tveganje, da bodo zaradi omenjenih težav tudi po odpustu ponovno sprejeti v bolnišnico (Lubbe, 2017). Ker je daljša hospitalizacija na intenzivnem oddelku povezana z večjim tveganjem morebitnih iatrogenih zapletov, se poskuša otroku zagotoviti čim prejšnji odpust (Pickler, Best in Crosson, 2009).

Študije kažejo, da so nedonošenčki z več izkušnjami oralnega hranjenja prej zmožni oralnega hranjenja in so prej odpuščeni z intenzivnega oddelka. Obenem so dojenčki z več izkušnjami dosegli stopnjo samostojnega oralnega hranjenja brez izgube telesne teže oz. z bistveno manjšo izgubo telesne teže kot tisti z manj izkušnjami. Prav tako avtorji ugotavljajo, da spodbujanje neprehranskega sesanja pri otroku privede do bolj čuječega stanja, zaradi česar otrok dobi več izkušenj in se bolje nahrani. Pozitivne izkušnje hranjenja pospešijo prehod na oralno hranjenje tudi pri otrocih s prisotnimi komorbidnostmi (Pickler idr., 2009). V nečuječem in zaspanem stanju se pojavljajo nezreli vzorci neprehranskega sesanja, ki se kažejo kot neorganizirani sesalni izbruhi in nekonsistentnost sesalnih valov (Bingham, Ashikaga in Abbasi, 2010).