Negativna emocionalna doživljanja med nosečnostjo
Perinatalno obdobje je čas izrazitih fizičnih in psihosocialnih sprememb. Tisti, ki nudijo perinatalno oskrbo, se morajo zavedati, da je to za žensko z motnjo hranjenja izrazito tvegano obdobje.
Ženske s katerokoli motnjo hranjenja pogosteje doživljajo negativna čustva, ko ugotovi-jo, da so noseče, in ta čustva pri ženskah z AN in BN vztrajajo do 18. tedna nosečnosti, včasih tudi dlje (5, 6).
Podatki iz kvalitativnih intervjujev in iz sistematičnih pregledov literature so pokazali naslednje teme, s katerimi se soočajo ženske z MH v nosečnosti:
1. Izrazit notranji konflikt med tem, da dajo otrokove potrebe na prvo mesto, pred svojimi vedenji, ki so povezana z motnjo hranjenja.
2. Težave s soočanjem s svojimi negativnimi čustvi, ki so povezana z oceno lastne vrednosti na podlagi telesne teže in oblike telesa.
3. Zaskrbljenost glede zdravja dojenčka.
4. Zaskrbljenost glede odzivov drugih na njihov način prehranjevanja in na nji-hova vedenja za vzdrževanje telesne teže (9, 10).
Ostale teme so: strah pred neuspehom, strah pred spremembo telesa, strah pred spremembo prehranjevanja, negotovost glede oblike telesa in negotovost glede sposobnosti umirjanja otroka (10).
Iz navedenega je razvidno, da potrebujejo ženske z motnjami hranjenja v peri-natalnem obdobju posebno in senzitivno obravnavo, ki je prilagojena njihovim specifičnim težavam (1).
Potek motnje hranjenja med nosečnostjo
Študije, ki združujejo vse motnje hranjenja v eno skupino, so pokazale, da od 29 do 78 % žensk z MH poroča o remisiji simptomov med nosečnostjo. Navajajo manj preokupiranosti s telesno težo in obliko telesa, manj restrikcije hrane, manj kom-pulzivnega prenajedanja in manj purgativnih mehanizmov (11–14).
Dve prospektivni študiji v ZDA in Veliki Britaniji sta pokazali, da so se simptomi, ki so bili aktivno prisotni pred nosečnostjo, v smislu pretirane zaskrbljenosti glede telesne teže in oblike telesa, bistveno zmanjšali med nosečnostjo. Bili pa so še zmeraj bolj izraziti kot pri splošni populaciji (15, 16).
Kvalitativna študija, ki je raziskovala možne vzroke za remisijo simptomov MH med nosečnostjo pri ženskah z AN, je zaključila, da gre za 3 glavne vplive: psiho-loške, socialne in biološke (17).
Psihološko so ženske z AN poročale o občutku materinske odgovornosti za okre-vanje, spremenjeno percepcijo lastnega telesa in o sposobnosti ločiti nosečnost od motnje hranjenja (poročale so o občutku, da se zavedajo, da je pridobivanje telesne teže zaželeno). S socialnega vidika so poročale o večji podpori s strani
otrokovega očeta, družine, prijateljev in zdravstvenega osebja (17). Tudi biološke nevroendokrine spremembe med nosečnostjo (kot je npr. povečana produkcija di-hidroepiandrosterona – DHEA v placenti, ki bi lahko zmanjšala negativne učinke kortizola) bi lahko imele pomembno vlogo pri visoki stopnji remisije simptomov med nosečnostjo (17).
Nekatere druge študije pa so pokazale, da lahko nosečnost sproži relaps pri žen-skah, pri katerih je MH v remisiji (11, 16, 18). 33 % žensk z zgodovino AN je doživelo relaps in je potrebovalo pregled pri psihiatru, vendar nobena ni potrebo-vala hospitalizacije (18). Ena izmed študij je pokazala poslabšanje simptomov v nosečnosti pri AN, ki je že bila v remisiji, v smislu povečanja zaskrbljenosti glede naraščanja telesne teže, zmanjšanega vnosa hrane in povečanja telesne aktivnosti (16).
Pri bolnicah z BN je nosečnost pomenila okno remisije, pri bolnicah s kompulzivnim pre-najedanjem pa okno povečanja ranljivosti za začetek in kontinuiranost motnje (12, 14).
Retrospektivna študija je pokazala, da so se vedenja pri BN med nosečnostjo iz-boljšala in da se število asimptomatskih posameznic z BN pred nosečnostjo, med nosečnostjo ni spremenilo (19), za razliko od AN.
Incidenca BN v prvem trimesečju nosečnosti je bila izrazito povezana s simptomi anksioznosti, depresije, nizko samopodobo in nezadovoljstvom v življenju (angl.
low life satisfaction), medtem ko je bila remisija simptomov pri KP povezana z bolj-šo samopodobo in večjim zadovoljstvom v življenju (22).
Študija žensk, nosečih več kot 16 tednov, je pokazala prevalenco kompulzivnega prenajedanja pri 17,3 % (20). Prevalenca kompulzivnega prenajedanja narašča v zadnjih 20 letih skupaj z incidenco prekomerne telesne teže. Po izračunih naj bi imelo kar 46 % odraslih s telesno težo v območju debelosti motnjo kompulzivnega prenajedanja (21).
Tiste, pri katerih se je KP prvič pojavilo v nosečnosti, imajo večjo možnost remisije.
Višji ITM in psihološke težave so povezane z nadaljevanjem KP po porodu in pre-hodom le-tega v BN (23).
Nosečnost pri ženskah z motnjo hranjenja predstavlja obdobje povečane ranljivosti za pojav simptomov MH, še posebej psihološke spremembe lahko delujejo sprožilno na MH. Po drugi strani je lahko nosečnost obdobje povečane motiviranosti pacientk za zdravljenje in pomemben čas za obravnavo MH (1).
Pridobivanje teže med nosečnostjo
Veliki kohortni študiji na Norveškem in na Nizozemskem sta pokazali, da pri ženskah z MH telesna teža bolj in hitreje narašča kot v splošni populaciji (24, 25).
Povprečno pridobivanje telesne teže pri ženskah z AN v norveški kohortni študiji (Mo-Ba) je bilo v normalnem območju po smernicah ameriškega Inštituta za medicino (angl.
Institute of Medicine US, danes Health and Medicine Division) za ženske z nižjo telesno težo od normalne (53).
Nasprotno je manjša švedska raziskava pokazala, da so ženske, ki so ozdravele od AN pred nosečnostjo, med nosečnostjo pridobile manj telesne teže kot ženske brez zgodovi-ne MH. (10,4 kg v primerjavi z 12,2 kg) (18). Vzorec se je razlikoval od navedenih večjih kohortnih raziskav v tem, da so bile vse vključene ženske z MH v remisiji, z višjim ITM pred nosečnostjo (povprečen ITM = 20,5). Pri 33 % od teh z anamnezo AN v preteklosti je prišlo do relapsa simptomov med nosečnostjo, kar bi lahko razložilo povprečno slabše pridobivanje teže med nosečnostjo v tem vzorcu.
Čeprav je večje pridobivanje teže med nosečnostjo pri ženskah z AN lahko protektivno, pa je pri pacientkah z BN in KP v nosečnosti prisotno pretirano pridobivanje teže (27).
Pri ženskah z BN, purgativnim tipom DSMH in KP v študiji MoBa lahko kaže na aktivno kompulzivno prenajedanje, po drugi strani pa lahko pomeni pri purgativnem tipu DSMH in BN boljše kontroliranje purgativnih mehanizmov (29). Zanimivo je, da so ženske s KP, ki so izražale večjo zaskrbljenost glede pridobivanja telesne teže med nosečnostjo, kasneje več teže tudi pridobile.
Prehrana med nosečnostjo
Britanska kohortna študija je evalvirala natančne prehranske vnose pri nosečnicah z MH (31). Ženske z anamnezo AN so pogosteje poročale o vegetarijanski prehrani kot ženske brez MH, vendar ni bilo odkritih pomanjkljivih vnosov vitaminov in mineralov pri no-sečnicah z AN ali drugimi MH (31). Ženske s KP so imele pred in med nosečnostjo večje vnose skupnih kalorij, maščob, mononasičenih in nasičenih maščob in manjše vnose folata, kalija in vitamina C (32).
Ženske z AN so dvakrat pogosteje uživale več kot 2500 mg kofeina na teden kot ženske brez MH, kar je bistveno več kot do 200 mg dnevno, kot priporoča Ameriško združenje porodničarjev in ginekologov (angl. American College of Obstetricians and Gynecolo-gists) (33).
Čeprav so dokazi mešani, bi lahko visoki vnosi kofeina pomenili povezavo med AN in KP in spontanimi splavi, prezgodnjim porodom in zaostajanjem rasti ploda.
V študji MoBa so rezultati pokazali, da imajo ženske z BN purgativnega tipa povečano tveganje za nosečniško slabost in bruhanje. Prevalenca nosečniške slabosti se ni razliko-vala med ženskami z in brez MH (34).
Prehrana med nosečnostjo je pomembna in se lahko razlikuje glede na motnjo hranjenja.
Smernice ameriškega Inštituta za Medicino (angl. Institute of Medicine US, danes He-alth and Medicine Division) svetujejo naslednje poraste teže med nosečnostjo: pri ITM
< 18,5 povečanje telesne teže za 12,7–18 kg, pri normalnem ITM = 11,5–16 kg, pri ITM
> 25 povečanje za 7–11,5 kg in pri ITM > 30 za 5–9 kg (30).
Ženske z AN in nizkim ITM potrebujejo dodaten vnos kalorij za zagotavljanje zadostnega pridobivanja teže. Za nosečnice s prenizko telesno težo je priporočeno, da v nosečnosti pridobijo med 12,7 do 18 kg. Ciljne vrednosti telesne teže v 20. tednu so drugačne kot v 30. tednu, ker so v prvem trimesečju energetske potrebe manjše kot v drugem in tretjem.
Nujna je edukacija nosečnic o pomenu zdrave prehrane in priporočenem pridobivanju telesne teže glede na ITM pred nosečnostjo (1).
Porod
Študije, ki so raziskovale zaplete v nosečnosti in ob porodu pri ženskah z AN, so po-kazale, da imajo nosečnice z AN povečano tveganje za: prezgodnji porod, carski rez, novorojenčke z nizko porodno težo, manjšo porodno dolžino, novorojenčke z mikro-encefalijo, novorojenčke z nižjimi vrednosti na Apgarjevi lestvici in večje tveganje za perinatalno umrljivost (35, 36, 37, 38, 39).
BN je povezana s povečano verjetnostjo prezgodnjih popadkov, prezgodnjim porodom, reanimacijo novorojenčka in zelo nizkimi vrednostmi na Apgarjevi lestvici v prvi minuti (8, 23).
Študija povezanosti AN in BN s porodniškimi zapleti, obravnavanimi hospitalno od le-ta 1994 do lele-ta 2004, je pokazala, da imajo ženske z MH veliko večjo verjetnost za zaostajanje rasti ploda, prezgodnji porod, anemijo, vnetja genitourinarnega trakta in za inducirane porode (40). Še več, nedavna raziskava med 2257 ženskami s klinično obravnavano MH je pokazala, da so motnje hranjenja pri materi povezane z anemijo, upočasnjeno rastjo ploda, prezgodnjimi popadki, kratkim trajanjem prve faze poroda,
prezgodnjim porodom, nizko porodno težo novorojenčka in perinatalno smrtjo (38).
Nasprotno pa so velike kohortne študije na Švedskem, Norveškem, Veliki Britaniji in na Nizozemskem konsistentno pokazale, da ni nobenih pomembnih razlik v perinatal-nih zapletih med ženskami z zgodovino motenj hranjenja v primerjavi z ženskami brez zgodovine motenj hranjenja (24, 25, 41, 42). Dve od teh sta pokazali, da je zgodovina AN povezana z nižjimi povprečnimi porodnimi težami novorojenčkov in da je to pove-zano z nizkim predporodnim ITM. Nobena od teh študij ni pokazala pomembnih razlik v tveganju za zaplete med nosečnostjo, gestacijski diabetes, nosečniško hipertenzijo, preeklampsijo, indukcijo poroda, potrebo po instrumentalnem porodu ali poporodno kr-vavitvijo pri ženskah z AN.
Ena od razlag za tako različne rezultate je lahko ta, da gre za razliko v izraženosti bolezni med klinično obravnavano skupino z MH in skupino z MH iz splošne populacije. Veliko žensk v klinični obravnavani skupini je bilo izbranih na podlagi prejšnjih hospitalizacij zaradi AN.
KP je povezano z materino hipertenzijo, dolgim trajanjem prve in druge faze poroda in rojstvom otrok, prevelikih za gestacijsko starost (38). KP ni povezano z več zapleti pri porodu, povezano je s povečanim pridobivanjem teže v nosečnosti.