Razkritje, da ženska doživlja nasilje v katerikoli obliki, je ključnega pomena, da različne institucije lahko sprožijo postopke zaščite žrtve nasilja. Nosečnice iz ljubljanskega vzor-ca so razkrile partnersko nasilje le v 9 % (fizično nasilje) oz. 23 % (psihološko in spolno nasilje). Najpogosteje so se zaupale zdravniku, manj pogosto psihologu, socialnemu de-lavcu ali medicinski sestri (25).
Nosečnost je »okno priložnosti«, ko zdravstveni delavci pogosto prihajajo v stik z noseč-nico in jo lahko aktivno vzpodbudijo tudi k razkritju nasilja (10, 25). V času nosečnosti
je ženska izjemno dovzetna za zdrave spremembe življenjskega sloga za zaščito še ne-rojenega otroka, kar nam daje možnost nudenja različnih oblik pomoči. Ključno je, da so zdravstveni delavci usmerjeno izobraženi in izurjeni v prepoznavanju nasilja ter so zmožni ustrezno ukrepati. Vzpostavljene morajo biti tudi aktivne povezave med raz-ličnimi službami in institucijami, ki lahko žrtvi nasilja zagotovijo ustrezno pomoč (13).
Dejavniki, ki vplivajo na to ali bodo ženske razkrile svojo izkušnjo nasilja, so sposobnost in interes osebja, da sprašuje o nasilju, stopnja ozaveščenosti med splošno populacijo in zasebnost v primeru spraševanja o nasilju. Raziskave so tudi pokazale, da je potrebno ženske o nasilju vprašati večkrat in ne samo ob eni priložnosti, saj je včasih potreben čas, da razkrijejo izkušnjo nasilja (6).
Preventivni poskusi, ki so skušali doseči žrtve nasilja s strani intimnega partnerja, so bili različni. Ameriško združenje porodničarjev in ginekologov (angl. The American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) je že 1999 priporočilo, da bi vsi uporabljali enoten način presejanja vseh žensk ob rutinskih pregledih v vsakem trimesečju noseč-nosti in po porodu, kljub temu so v eni od raziskav ugotovili, da je le 17 % zdravnikov povprašalo o nasilju ob prvem obisku in le 5 % ob naslednjih obiskih (11). Ugotovili so tudi, da zgolj univerzalno presejanje ne vodi v zmanjšanje nasilja. Drugi so skušali pristopiti selektivno do žensk, ki so že izkusile ali so doživljale nasilje v nosečnosti, z namenom zmanjšati nasilje v poporodnem obdobju. Ženskam, ki so poročale o partner-jevem nasilju v zadnjem letu, so ponudili svetovanje in pravno pomoč. V mesecih po porodu so poročale o zmanjšanju partnerjevega fizičnega in psihičnega nasilja ter manj simptomih depresije in PTSM v primerjavi s skupino, ki ni prejela tovrstne pomoči (11).
Presejanje je edini način, da lahko povečamo delež nosečnic, ki bodo pripravljene spre-govoriti o nasilju. ACOG v svojem priporočilu predlaga preprost način presejanja za nasilje v nosečnosti in reproduktivnem obdobju v obliki osebnega pogovora (26). Dru-gi vprašalniki, ki se uporabljajo za presejanje za partnersko nasilje nad ženskami, niso oblikovani posebej za nosečnice, ampak so splošni vprašalniki za ženske v partnerskem razmerju. Od vprašalnikov, ki se uporabljajo za presejanje za partnersko nasilje nad ženskami, se je izkazal kot najbolj uporaben t. i. WAST-vprašalnik v daljši in krajši ob-liki (angl. Woman Abuse Screening Tool) (27). Enako učinkovito kot osebni pogovor ali intervju je lahko tudi presejanje na način, da ženska sama izpolni vprašalnik (28).
Obiski na domu s strani strokovnih služb so se izkazali kot učinkoviti pri zmanjševanju partnerskega nasilja, zato se zdijo primerni tudi v poporodnem obdobju. Take dolgoročne intervence v trajanju treh let so vključevale tudi obiske na domu, ponujale neposredno pomoč pri izboljševanju družinskega delovanja, preprečevanju zlorabe otrok in po-vezovanju z viri pomoči v socialnem okolju. V času trajanja programa so poročali o
zmanjšanju partnerskega nasilja, razlik z neobravnavanimi družinami po šestih letih pa niso več našli (29).
Zaradi povezave nasilja s strani intimnega partnerja nad ženskami, zlorabo drog, depresivnimi in anksioznimi motnjami velja omeniti razvoj obetajočih, integriranih, mul-timodalnih intervencij, ki ciljajo na multiple dejavnike tveganja, so cenovno učinkovite in izvedljive za vključitev v klinično prakso (11). Tudi v Sloveniji bomo v letih 2018/2019 izvajali projekt PODN (Prepoznavanje odvisnosti, duševnih motenj in nasilja v obporod-nem obdobju), znotraj katerega bomo izobrazili ginekološke time za uporabo presejalnih testov ob rutinskih pregledih v nosečnosti, prvo svetovanje, ustrezno napotitev pacientke k ustreznemu strokovnjaku ter timsko obravnavo (30).
Seveda je potrebno opozoriti na številne omejitve preventivnih programov v obporod-nem obdobju za obravnavo obporodnih duševnih motenj. Omejitve dostopa do pomoči v poporodnem obdobju so pogosto povsem praktične narave (čas, prevoz, denar) in manj povezane s stališči (prepričanost v učinkovitost terapije, zaupanje terapevtu). Sociokul-turni dejavniki, kot so vrednote in prepričanja, pa tudi dostopnost, lahko vplivajo na privrženost kateremukoli preventivnemu programu. Programi obiskov na domu ponujajo nove možnosti v dostopnosti takih programov. Če ima preventivni program preveč srečanj ali so le-ta preveč intenzivna, bodo ženske program opustile. Bodoči preventivni programi morajo biti prilagojeni ciljni populaciji, dostopni in sprejemljivi, brez tveganj in s prika-zano klinično učinkovitostjo za ženske, med katerimi so velike individualne razlike (11).
Zaključek
Nasilje nad ženskami ima škodljive posledice za žensko psihično in reproduktivno zdrav-je ter posledično za zdravzdrav-je otrok. Načini, kako nasilzdrav-je vpliva na reproduktivno zdravzdrav-je, na splave in nosečnost, so kompleksni (6).
Le z usklajenim delovanjem vseh področij (raziskave, zdravstvo, sodstvo, sociala, iz-obraževanje) lahko zmanjšamo problem nasilja nad ženskami (primarna preventiva) (13). Nasilje je javnozdravstveni in socialni problem, pri čemer ima zdravstveni sistem edinstveno možnost pri preprečevanju nasilja nad ženskami, predvsem preko storitev re-produktivnega zdravja, do katerih večina žensk dostopa v določenem obdobju svojega življenja. Potrebno je, da ženske, ki so doživele nasilje, ne bodo stigmatizirane ali obtože-ne, da bodo ob zagotovljeni zaupnosti in varnosti dobile primerno zdravstveno oskrbo in drugo pomoč za zmanjšanje psihičnih posledic (sekundarna preventiva), v primeru razvo-ja psihičnih motenj zaradi zlorabe pa ustrezno terapevtsko pomoč (terciarna preventiva) (6).
Literatura
1. Dahlberg LL, Krug EG. Violence - a global public health problem. V: Krug EG et al., uredniki. World report on violence and health. Geneva: World Health Organization; 2002; 3–22.
2. Brownridge DA, Taillieu TL, Tyler KA, Tiwari A, Chan KL, Santos SC. Global and regional es-timates of violence against women: prevalence and health effects of intimate partner violence and non-partner sexual violence. Violence Against Women 2011; 17(7): 858–81.
3. WHO: Violence against women: Intimate partner and sexual violence against women. 2016; 1–6.
Dostopno dne 12. 3. 2018 na: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs239/en/.
4. What we do: Ending violence against women. UN Women. Dostopno dne 21. 3. 2018 na: www.
unwomen.org/en/what-we-do/ending-violence-against-women.
5. Rose L, Bhandari S, Soeken K, Marcantonio K, Bullock, Sharps P. Impact of intimate partner violen-ce on pregnant women’s mental health: Mental distress and mental strenght. Issues in Mentah Health Nursing 2010; 31: 103–11.
6. de Bruyn M. Violence, pregnancy and abortion. Issues of women’s rights and public health. Chapel Hill, NC: Ipad, 2003.
7. Leskošek V. The health condition of female victims of violence. Zdravstveno Varstvo, 2012; 52(2):
148–56.
8. Chamberlain L, Levenson R. Reproductive health and partner violence guidelines: An integrated re-sponse to intimate partner violence and reproductive coercion. Fam Violence Prev Fund. 2010.
9. Martin SL, Mackie L, Kupper LL, Buescher PA, Moracco KE. Physical abuse of women before, du-ring, and after pregnancy. The Journal of the American Medical Association 2001; 285(12): 1581–4.
10. Globevnik Velikonja V, Lučovnik M, Premru Sršen T, Leskošek V, Krajnc M, Pavše L, et al. Violence before pregnancy and the risk of violence during pregnancy. J Perinat Med. 2017; 45: 1–5.
11. Tzilos G, Davis K, Zlotnick C. Prevention of postpartum psychopathology. V: The Oxford handbook of perinatal psychology. Wenzel A, ur. Oxford; New York: Oxford University Press, 2016; 454–84.
12. Mouradian VE. Abuse in Intimate Relationships: Defining the Multiple Dimensions and Terms. 1994;
Dostopno dne 23. 3 2018 na: https://mainweb-v.musc.edu/vawprevention/research/defining.shtml.
13. Velzeboer M, Ellsberg M, Arcas CC, García-Moreno C. Violence against women: The Health Sector Responds. Waschington: Pan Amerinac Health Organization, 2003.
14. Jewkes R, Sen P, Garcia-Moreno C. Sexual violence. V: Krug EG et al., uredniki. World report on violence and health. Geneva, World Health Organization, 2002.p. 147–82.
15. Letourneau EJ, Holmes M, Chasendunn-Roark J. Gynecologic health consequences to victims of interpersonal violence. Women’s Health Issue, 1999, 9: 115–20.
16. Yuan NP, Koss MP, Stone M. The psychological consequences of sexual trauma. National On-line Resource Center on Violence Against Women. 2006.
17. Pajntar M, Novak-Antolič Ž. Nosečnost in vodenje poroda. Ljubljana: Cankarjeva založba, 2004.
18. Bailey BA. Partner violence during pregnancy: prevalence, effects, screening, and management. In-ternational Journal of Women’s Health. 2010; 2: 183–97.
19. Amaro H, Fried LE, Cabral H, Zuckerman B. Violence during pregnancy and substance use. Am J Public Health. 1990; 80: 575–9.
20. Datner EM, Ferroggiaro AA. Violence during pregnancy. Emergency Medicine Clinics of North America 1999; 17(3): 645–56.
21. Ntaganira J, Muula A, Masaisa F, Dusabeyezu F, Siziya S, Rudatsikira E. Intimate partner violence among pregnant women in Rwanda. BMC Women̕ s Health 2008; 8.17. Dostopno dne 4. 2. 2018 na:
https://doi.org/10.1186/1472-6874-8-17.
22. Coker AL, Sanderson M, Dong B. Partner violence during pregnancy and risk of adverse pregnancy outcomes. Paediatric and Perinatal Epidemiology. 2004; 18: 260–9.
23. James L, Brody D, Hamilton Z. Risk Factors for Domestic Violence During Pregnancy: A Me-ta-Analytic Review. Violence Vict [Internet]. 2013; 28: 359–80. Dostopno dne 25. 1. 2018 na:
http://openurl.ingenta.com/content/xref?genre=article&issn=0886-6708&volume=28&issue=3&s-page=359.
24. Lučovnik M, Premru Sršen T, Leskošek V, Krajnc M, Pavše L, Verdenik I et al. Sociodemographic characteristics of pregnant women as indicators of domestic violence victims. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol [Internet]. 2016; 206: 257–8. Dostopno dne 18. 1. 2018 na: http://www.ejog.org/article/
S0301-2115(16)30339-6/pdf.
25. Leskošek V, Lučovnik M, Pavše L, Premru Sršen T, Krajnc M, Verdenik I et al. The role of health services in encouraging disclosure of violence against women. 2017; 56: 220–6. Dostopno dne 23. 2.
2018 na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5639811/.
26. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Intimate Partner Violence. Committee Opinion No. 518. Obs Gynecol. 2012; 119: 412–7.
27. Rabin M, Jennings RF, Campbell JM, Jacquelyn C B-MM. Intimate Partner Violence Scree-ning Tools. Am J f Prev Medincincin [Internet]. 2009; 36: 439–45. Dostopno dne 4. 2. 2018 na:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2688958/pdf/nihms113250.pdf.
28. Kataoka Y, Yaju Y, Eto H, Horiuchi S. Self-administered questionnaire versus interview as a screening method for intimate partner violence in the prenatal setting in Japan: A randomised controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth [Internet]. 2010; 10:84. Dostopno dne 6. 2. 2018 na:
http://bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2393-10-84.
29. Bair-Merritt MH, Jennings JM, Chen R et al. Reducing Maternal Intimate Partner Violence After the Birth of a Child: A Randomized Controlled Trial of the Hawaii Healthy Start Home Visitation Program. Archives of pediatrics & adolescent medicine. 2010; 164(1): 16–23.
30. Globevnik Velikonja V, urednik. Prepoznavanje ranljivih skupin žensk v obporodnem obdobju.
Priročnik za zdravstvene delavce. Ljubljana: Združenje za perinatalno medicino pri Slovenskem zdravniškem društvu, 2018.