Kanabis
Kanabis je najpogosteje uporabljena prepovedana droga tako v splošni populaciji kot med nosečnostjo in dojenjem, po ocenah se prevalenca npr. v ZDA giblje med 10 in 43 % (2). Na voljo ni podatkov o razširjenosti rabe kanabisa med slovenskimi nosečnicami. Kajenje marihuane in tobaka predstavlja podobna tveganja za zdravje nosečnic (pogosto marihuani dodajo tobak in/ali so hkrati kadilci tobaka): respira-torne bolezni (npr. kronična obstruktivna bolezen pljuč), upad respiratornih funkcij, tveganje za raka pljuč (3). Kajenje marihuane se pogosto prične v mladostniškem ob-dobju in predstavlja tveganje za izbruh epizode psihotične motnje (npr. shizofrenije) (3). Večina nosečnic preneha z rabo v obdobju nosečnosti (2).
Raba kanabisa v nosečnosti je povezana z nižjo telesno težo in manjšo velikostjo ob rojstvu, predčasnim porodom, pogostejšim zdravljenjem v intenzivni enoti. Nekateri avtorji povezujejo rabo kanabisa v nosečnosti ter izpostavljenostjo kanabisu pred rojstvom z negativnimi vplivi na rast možganov pri plodu in mladostniku, slabšo pozornostjo, slabšim razvojem in izvajanjem funkcijskih sposobnosti in veščin, slab-šimi akademskimi dosežki, pogostejslab-šimi vedenjskimi motnjami (1, 2).
Stimulansi
Kokain
Po nekaterih ocenah je do 1 % nosečnic v ZDA kadarkoli v nosečnosti izpostavljenih kokainu, podatki o prevalenci niso na voljo (2). Raba kokaina v nosečnosti je po-vezana s tveganji za predčasni razpok jajčnih ovojev, odstop posteljice, prezgodnji porod, nizko porodno težo in premajhno velikost za gestacijsko starost ob rojstvu (1, 2). V primerjavi z drugimi prepovedanimi drogami je raba kokaina v nosečnosti povezana z več obravnavami v službah nujne medicinske pomoči zaradi miokar-dnega infarkta, motenj srčnega ritma, hipertenzije ter posledic na respiratornem in centralnem živčnem sistemu (3).
Glede dolgoročnih negativnih posledic, ki se odražajo kot težave v razvoju govora, motorike in kognitivnih sposobnosti, so ugotovitve inkonsistentne, kar nekateri av-torji razlagajo kot prisotnost sočasnih vplivov iz okolja, kot so npr. disfunkcionalno starševstvo, sočasna raba več PAS v nosečnosti, nestabilno in kaotično družinsko okolje (1).
Izpostavljenost kokainu v prvem trimesečju nosečnosti povezujejo z manjšim obse-gom glave, slabšim kratkoročnim spominom pri otrocih, delinkventnim vedenjem pri otrocih in mladostnikih, zgodnejšo spolno aktivnostjo in zgodnejšim začetkom rabe PAS pri mladostnikih (1). Posledice izpostavljenosti kokainu v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti so manj poznane, kar je verjetno povezano s podcenjenostjo problematike in slabšim poročanjem (1).
Metamfetamin
Raba metamfetamina (sintetični stimulans) v nosečnosti je povezana z izgubo ploda, intrauterino smrtjo ploda, s predčasnim porodom, nižjo telesno težo ob rojstvu in
manjšo velikostjo za gestacijsko starost, razvojnimi in vedenjskimi deficiti pri otro-ku, preeklampsijo in gestacijsko hipertenzijo pri nosečnici (1, 2).
Opioidi
Opioidi vključujejo heroin in sintetične opiate. Nemedicinska raba opioidov v noseč-nosti je povezana z različnimi zdravstvenimi posledicami, kot so tveganja, povezana z intravenoznim vnosom opioidov (izmenjava igel in/ali drugega pribora za injicira-nje, okužbe z virusom HIV, hepatitis C) in zastrupitev (angl. overdose) (3).
Izpostavljenost opioidom v nosečnosti je povezana s tveganji za nosečnico in plod/
novorojenca/otroka: z nizko porodno težo, respiratornimi težavami, krvavitvami v zadnjem trimesečju, toksemijo, višjo umrljivostjo, neonatalnim abstinenčnim sin-dromom, sindromom nenadne smrti, mikrocefalijo in vedenjskimi motnjami (1).
Tabela 1 prikazuje nekatere najpogostejše neželene izide nosečnosti in učinke na otroka po izbranih skupinah prepovedanih drog.
Tabela 1. Prenatalna raba prepovedanih drog in nekateri možni vplivi na nosečnost ter novorojenca/otroka.
Kanabis Stimulansi Opiati
Izidi nosečnosti
prezgodnji porod da da da
nizka porodna teža da da da
manjša velikost za gestacijsko
starost da da da
spontani splav da
odstop posteljice da
predčasni razpok jajčnih ovojev da
Učinki na novorojenca/otroka
kognitivna prizadetost da da da
neonatalna umrljivost/sindrom
nenadne smrti da
odtegnitveni sindrom/neonatalni
abstinenčni sindrom da
vedenjske motnje da da da
Vir: povzeto po Forray in Foster, 2015 (1); McHugh et al. 2015 (3) in prirejeno.
Neonatalni abstinenčni sindrom
Neonatalni abstinenčni sindrom (NAS) ali odtegnitveni sindrom pri novorojenčku se pojavi ob rojstvu kot posledica nenadne odtegnitve, ko ni več izpostavljenosti psihoaktivnim (npr. heroin) ali psihotropnim snovem (npr. antidepresivom iz skupine selektivnih zaviralcev ponovnega privzema serotonina, SSRI), ki so iz materinega krvnega obtoka prehajale skozi placentarno bariero v času nosečnosti (6). Opioidi zlahka prehajajo skozi placentarno bariero in skozi žilno-možgansko bariero ženske in ploda. Plod pri dlje trajajoči izpostavljenosti heroinu sčasoma razvije toleranco in telesno odvisnost (6–8). Opioidi inhibirajo sproščanje noradre-nalina iz nevronov v možganih. Z razvojem tolerance se krepi inhibicija sproščanja nordrenalina. V primeru hitre in popolne odtegnitve opioidov se sprosti velika količina nordrenalina in povzroča telesne znake odtegnitve. Odtegnitev opioidov pri nosečnici po predhodni dolgotrajni izpostavljenosti vodi v pojav odtegnitvene simptomatike pri materi in otroku, plod bo izpostavljen večjemu tveganju za stres in smrt (6–11).
NAS predstavlja kompleksen biološki fenomen in se odraža kot skupek simptomov in znakov zaradi prizadetosti več sistemov: centralni živčni sistem, gastrointe-stinalni, metabolni/respiratorni/avtonomno živčevje (6). Čeprav je NAS zaradi dolgotrajne izpostavljenosti ploda opioidom redko usoden, lahko predstavlja resno klinično stanje, pogosto je potrebna daljša hospitalizacija (6–9). NAS je v primerih zdravljena nosečnic z metadonom in buprenorfinom pričakovano in obvladljivo stanje (10). NAS zaradi heroina se pojavi 24–48 ur po rojstvu, buprenorfina po 36–60 urah in metadona po 48–72 urah (do 5 dni), v primerih izpostavljenosti več PAS je NAS lahko bolj izražen (11). Priporoča se 4–7 dnevno hospitalno opazo-vanje novorojenca v primerih znane izpostavljenosti opioidom v nosečnosti (11).
Klinična slika NAS najpogosteje vključuje tremor, prekomerno razdražljivost, in-tenziven ali vztrajen cvileč jok in pogosto odvajanje tekočega blata. Redko so prisotne generalizirane konvulzije. Najprej se pokažejo znaki prizadetosti central-nega živčcentral-nega sistema, ki so pretiran cvileč jok, nemir, razdražljivost, tremor in izraziti refleksi. Razdražljivost lahko vodi v agitacijo, motnje spanja in neutolažljiv jok (6, 12). Prisotne so lahko tudi motnje v delovanju avtonomnega živčevja, ki se kažejo z nihanjem telesne temperature, potenjem, kihanjem, zehanjem in spremembo barve kože (13). Pridružijo se lahko tudi motnje dihanja in srčnega utripa, bruhanje, motnje hranjenja, mišična napetost, neurejeni gibi, hiperaktivnost (Morojev refleks), sesanje zapestij ipd. (14). Najpogosteje se za ocenjevanje NAS uporablja izvirno ali prirejeno Finneganovo lestvico (angl. Neonatal Abstinence Scoring System) (11, 13, 14), s katero se ocenjuje prisotnost in resnost NAS ter
spremlja stanje na vsake 3–4 ure (11, 13). Vsi novorojenčki, ki kažejo znake NAS, ne potrebujejo nujno zdravljenja z zdravili, potrebujejo pa podporno zdravstveno oskrbo (13). Novorojenček, ki je v treh zaporednih intervalih ocenjen z 8 točkami ali več, potrebuje zdravljenje z zdravili (6, 13). Poleg klinične ocene je potrebno izvesti toksikološko analizo na prisotnost drog in/ali metabolitov pri novorojencu (urin, mekonij) (6, 11).
Podporna zdravstvena oskrba (nefarmakološko zdravljenje) predstavlja prvi tera-pevtski pristop, v primeru, ko tak pristop ne zadostuje, ni izboljšanja ali se pojavi huda odtegnitev, je indicirano zdravljenje z zdravili (9, 11). Podporna zdravstvena oskrba se priporoča za vse novorojence s tveganjem za prenatalno izpostavlje-nost opioidom (15). Podporni ukrepi za oskrbo otrok z NAS so npr. zagotavljanje zatemnjenega in tihega prostora, omejevanje števila obiskovalcev, zavijanje novo-rojenčka v odejo, nežno zibanje v naročju, pogostejše hranjenje z manjšimi in bolj kaloričnimi obroki, neprehransko sesanje igralne dude (11, 13).
Farmakološko zdravljenje je potrebno v večini primerov NAS (11). Ameriška akademija pediatrov priporoča v primeru NAS zaradi opioidov kot terapijo prve-ga izbora zdravljenje z agonisti opioidov (15, 16). Za farmakološko zdravljenje NAS zaradi sindroma odvisnosti od heroina (SOH) pri porodnici je najbolj zaže-lena uporaba morfina s postopnim nižanjem odmerkov. Farmakološko zdravljenje NAS zaradi sindroma odvisnosti od opioidov (SOO) pri nosečnici se standardno izvaja z metadonom (opioidni agonist, leta 1964 se je začel uporabljati v ZDA za zdravljenje SOH), alternativno z buprenorfinom (delni opioidni agonist, začetek zdravljenja SOH v Evropi leta 1996 in v ZDA leta 2002) (6, 8–11, 15–17). Tretja alternativa zdravljenja SOH je zdravstveno vodena detoksikacija, ki jo Ameriško združenje porodničarjev in ginekologov odsvetuje, v kolikor so na voljo programi zdravljenja z agonisti opioidov (11).
Zdravljenje z antagonisti opioidov, kot je nalokson, je kontraindicirano, ker lahko sproži konvulzije (6). Zdravljenje, npr. s tinkturami opija, se ne izvaja več zaradi toksičnih sestavin in visoke vsebnosti alkohola (6).
Pri NAS zaradi zasvojenosti z ne-opioidi je zdravilo izbora fenobarbital, ki ga ob klonidinu kot zdravilo drugega izbora dodajajo tudi pri zdravljenju z metadonom in buprenorfinom (6, 11).
Pri materah, ki so stabilizirane in se zdravijo z agonisti opioidov, dojenje v primeru NAS spodbujamo (toksikološke analize negativne zadnjih 90 dni, ustrezna perina-talna oskrba, podpora svojcev) in ni kontraindicirano, razen če je mati okužena z
virusom HIV, virusom hepatitisa C, jemlje prepovedane droge in/ali sočasno več drog ali obstajajo drugi medicinski razlogi (18, 19, 20).
Dojenje ima lahko več prednosti in v takih primerih pripomore k zmanjšanju izra-ženosti in pojavnosti NAS (nižje vrednosti na Finneganovi lestvici), manj verjetna je potreba po farmakološkem zdravljenju pri novorojenčku, v primerih farmakolo-škega zdravljenja so odmerki v teh primerih nižji, zdravljenje je krajše, krajše je trajanje hospitalizacije, dojenje pripomore tudi k večji samozavesti matere ter kre-pitvi vezi med materjo in otrokom (dotik kože, pestovanje, večja skrb za otroka) (6, 8, 11, 20). Dojenje je edino orodje, s katerim pri novorojencu z NAS učinkovito zmanjšujemo potrebo po farmakološkem zdravljenju (2, 11).