Uvod
Anksiozne motnje so skupina duševnih motenj z najvišjo življenjsko prevalenco (delež oseb, ki so enkrat v svojem življenju imele določeno motnjo), ki v državah Evropske uni-je znaša 14,5 % (1). V to skupino sodijo fobiuni-je, panična motnja, generalizirana anksiozna motnja. V najnovejši različici ameriške klasifikacije duševnih motenj (angl. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM–5) posttravmatska stresna motnja in obsesivno kompulzivna motnja nista več uvrščeni med anksiozne motnje. V prispevku sta obravnavani skupaj z njimi zaradi številnih pomembnih skupnih značilnosti. Vsem anksioznim motnjam je skupna subjektivna izkušnja tesnobe ali strahu, fiziološki odziv, nemalokrat tudi izogibajoče vedenje. Potek je kroničen, izraženost simptomov se lahko spreminja, s starostjo prevalenca upada (2). Pogosto ostajajo neprepoznane in nezdrav-ljene, so breme za posameznika, njegovo družino in družbo. Pri ženskah so dvakrat pogostejše kot pri moških, predvsem generalizirana anksiozna motnja, panična motnja in specifične fobije (3). V obporodnem (perinatalnem) obdobju, ki traja od začetka no-sečnosti do konca prvega leta po porodu, so hormonska nihanja izrazita. V nono-sečnosti eksponentno narasteta koncentracija estrogena in progesterona, po porodu se v nekaj urah znižata na prejšnjo raven. Občutljivost centralnega živčevja določa, kako bodo ta nihanja vplivala na razpoloženje in anksioznost. Anksiozne motnje si v tem obdobju zaslužijo klinično pozornost zaradi visoke prevalence in povezave s spontanim splavom, preeklampsijo, prezgodnjim porodom, nizko porodno težo novorojenčka ter poporodno depresijo pri materi. Vplivajo na vedenje in kapacitete matere za uglaševanje in navezo-vanje ter na ta način na telesni in duševni razvoj otroka. V obporodnem obdobju so lahko nadaljevanje že obstoječe motnje, ali pa se pojavijo na novo. Pogosta je komorbidna depresivna motnja. Po porodu so anksiozne motnje pogostejše od depresije. Uspešno jih zdravimo z zdravili in psihološkimi terapijami.
Razširjenost
Skoraj 30 % splošne populacije v nekem obdobju svojega življenja doživi anksiozno motnjo, poleg tega še skoraj polovica oseb z depresijo izpolnjuje kriterije za najmanj eno anksiozno motnjo (4). Najvišjo življenjsko prevalenco imajo specifične fobije (15,6 %), sledijo socialna fobija (10,7 %), posttravmatska stresna motnja (5,7 %), generalizirana anksiozna motnja (4,3 %), panična motnja z ali brez agorafobije (3,8 %) ter agorafobija z ali brez panične motnje (2,5 %) (5).
Ženske bodo dobile diagnozo anksiozne motnje 1,5- do 2-krat bolj verjetno kot moški.
Na razlike med spoloma in potek anksioznih motenj v življenju ženske vpliva preplet genetskih, nevrobioloških in psihosocialnih dejavnikov (spolna zloraba v otroštvu in
kronični stresorji) (2), njihov način spoprijemanja (zaskrbljenost) in (ruminativni) ko-gnitivni stil (6). Ženske so različno občutljive na ciklična nihanja spolnih hormonov. Z njimi povezane anksiozne motnje se razvijejo le pri najbolj občutljivih. Koncentracije perifernih spolnih hormonov pri ženskah z razpoloženjskimi in anksioznimi motnjami in pri tistih, ki teh motenj nimajo, so namreč enake (7).
V obporodnem obdobju se lahko pojavi katerakoli anksiozna motnja prvič, ali pa kot nadaljevanje oziroma relaps obstoječe. Prevalenca anksioznih motenj v nosečnosti je med 13 in 25 % in je povezana s številom dejavnikov tveganja, kot so nenačrtovana no-sečnost, nižja stopnja prilagojenosti na širše kulturno okolje, nižji dohodki, pesimizem in napetosti v partnerstvu. Prevalenca po porodu znaša med 11 in 17 %. Dejavniki tveganja za anksioznost po porodu so depresija in/ali anksioznost v nosečnosti, nižja starost ma-tere, višja stopnja izobrazbe in zaposlenost. V času poroda so dejavniki tveganja carski rez, tokofobija, strah pred smrtjo med porodom, prezgodnji porod (8). Najpogostejše so generalizirana anksiozna motnja, panična motnja in različne fobije, zadnji dve lah-ko prvič izbruhneta v nosečnosti ali po porodu. Prevalenca simptomov anksioznosti v prvem trimesečju nosečnosti znaša okoli 18 %, v drugem 19 % in v tretjem skoraj 25 %;
od 1. do 24. tedna po porodu pa 15 % (9). Po porodu naj bi bili simptomi anksioznosti bolj pogosti od simptomov depresije (10, 11).
Vsebine, s katerimi se ženske z anksioznostjo v nosečnosti največ ukvarjajo, so strah pred izgubo ploda in pred nepravilnostmi pri plodu, predvsem tiste, ki so ga že izgubile ali so imele težave z zanositvijo. Po porodu prevladuje strah pred nenadno smrtjo otroka v posteljici in pred kritiko materinskih spretnosti, zadnje lahko kaže na moten odnos z otrokom (12).
Anksiozna motnja v nosečnosti je napovednik poporodne depresije, ne glede na priso-tnost depresivnih simptomov v nosečnosti (13, 14). Napovedni dejavnik za depresijo po porodu so tudi simptomi anksioznosti, ki ne izpolnjujejo kriterijev za diagnozo anksio-zne motnje (15).
Vpliv materine anksiozne motnje na plod in otroka
Prisotnost anksiozne motnje v zgodnji nosečnosti je neodvisni napovednik vedenjskih in čustvenih težav otroka (16), saj je eden izmed pomembnih epigenetskih dejavnikov (spreminjanje izražanja genov, npr. z metilacijo, brez spreminjanja genetskih sekvenc) pri urejanju zarodkovega genetskega materiala (fetalno programiranje). Anksioznost pri nosečnici je lahko pomemben dejavnik za povišano koncentracijo kortizola, izločanje citokinov, ki spodbujajo vnetje, za porodne zaplete in carski rez. V prvem trimesečju
nosečnosti je povezana s povečano verjetnostjo za mešano ročnost otroka, ne glede na spol (17). Njeno prisotnost v nosečnosti povezujejo z neželenimi izidi kot so spontani splav, prenizka teža za gestacijsko starost, prezgodnji porod ter manj inzulinu podobnega rastnega faktorja v popkovnični krvi, manj otrok je izključno dojenih in težje se potola-žijo po odvzemu krvi iz pete (18, 19). Otroci mater z močno izraženo anksioznostjo v nosečnosti imajo dvakrat večje tveganje za hiperkinetično motnjo (angl. Attention deficit hyperactivity disorder, ADHD) (20, 21).
Patofiziologijo vplivov materine anksioznosti na razvoj ploda še raziskujejo, hipotez je več. Kot epigenetski dejavnik vpliva na izražanje dednega materiala. Zaradi sprememb v osi hipotalamus-hipofiza-nadledvična žleza in posledičnega povečanega izločanja kortizola in drugih hormonov stresnega odziva, se poveča upornost maternične arterije (a.uterina) in tako zmanjšuje pretok krvi v maternici, kar lahko pojasni epidemiološko povezavo med materino anksioznostjo in nizko porodno težo otroka (22) ter vpliv intrau-terinega okolja na kasnejša kardiovaskularna obolenja pri otroku (23). Na plod škodljivo vplivajo tudi nekateri načini lajšanja tesnobe, kot so jemanje neustreznih zdravil v noseč-nosti in med porodom, kajenje, uživanje alkohola, psihoaktivnih snovi in nekakovostne prehrane (24).
Izpostavljenost ploda materinemu stresu (kortizol) vpliva na molekularni in strukturni razvoj njegovih možganov. Spremeni regulacijo stresnega odziva, kar lahko vodi v slab-še kognitivne sposobnosti, povečano anksioznost in povečano reaktivnost na stresorje.
Za te vplive je najbolj občutljiv limbični sistem, predvsem hipokampus in amigdaloidno jedro (25). Koncentracija kortizola v serumu ploda je veliko nižja od materine, majhne spremembe koncentracije v njenem krvnem obtoku lahko zelo povečajo koncentracijo kortizola pri plodu.
Prehod kortizola skozi placentarno krvno bariero uravnava encim 11 β-hidroksisteroid dehidrogenaza tipa 2 (11 β-HSD2). Nahaja se v sinciciotrofoblastih placente že vsaj od 3. tedna nosečnosti. Oksidira bioaktivni kortizol v neaktivni kortizon in tako ščiti plod pred prehajanjem povečanih koncentracij kortizola iz krvi nosečnice (26). Pri dolgotrajni izpostavljenosti povišanim koncentracijam kortizola se delovanje encima 11 β-HSD2 upočasni in placentarna bariera postane bolj prepustna zanj (27, 28).
Anksioznost v nosečnosti vpliva tako na fiziološki kot na duševni razvoj otroka. V prvih dveh letih je lahko zmanjšana aktivnost n. vagusa in imunskega sistema, kasneje v otroštvu pa pogosteje zbolijo in imajo manj sive možganovine. Na področju otrokove duševnosti so posledice lahko več negativnega čustvovanja, zelo majhni otroci pa dose-gajo nižje rezultate na razvojnih testih in so nagnjeni k internalizaciji težav. V otroštvu se lahko razvijejo anksiozne motnje, koncentracija kortizola je lahko povišana, v
ado-lescenci pa so lahko prisotna internalizirajoča vedenja (široka paleta vedenj, pri katerih so čustva usmerjena navznoter) (18, 19).
Poporodna anksioznost vpliva na kapaciteto za uglaševanje in navezovanje z otrokom in je pomemben dejavnik tveganja za neželene izide pri otrocih, tako telesne kot psiho-loške. Otroci pogosteje občutijo stisko ob stiku z novostmi (29), v 11. mesecu starosti lahko odklanjajo hrano, materina anksioznost pa ne povzroča kolik pri dojenčku (30).
Anksiozna motnja pri obeh starših v prvem letu po porodu je povezana s kasnejšo po-navljajočo se abdominalno bolečino pri otroku (31). Materina anksioznost po porodu je povezana s čustvenimi težavami pri sinovih in vedenjskimi težavami pri hčerkah v četrtem in šestem letu starosti ter vedenjskimi motnjami pri adolescentih. Povezave med anksioznostjo matere po porodu in hiperkinetično motnjo pri otroku (angl. Attention de-ficit hyperactivity disorder, ADHD) niso potrdili (16, 21).