7. KAKOVOST ZDRAVSTVENE OSKRBE IN VARNOST BOLNIKOV
7.3. POROČILO O SISTEMU ZAGOTAVLJANJA KAKOVOSTI NA PODROČJU ZDRAVSTVENE NEGE IN OSKRBE 109
7.3. POROČILO O SISTEMU ZAGOTAVLJANJA KAKOVOSTI NA PODROČJU
Graf 4: RZP v promilih primerjalno po letih
Graf 5: Primerjalna struktura incidence in prevalence RZP po letih
P rimerjalna s truktura prevalenc e in inc idenc e R Z P po letih
4,9 4,6 4,5
3,6 3,3 3,4
1,7 1,4 1,2
L E TO 2009 L E TO 2008 L E TO 2007
prevalenc a R ZP inc idenc a R ZP prineš ena R ZP
Padci pacientov so najbolj pogosto prijavljeni neželeni dogodki oziroma varnostni zapleti. V UKC Ljubljana spremljamo prijave padcev od leta 2001. Prijave padcev se od takrat nenehno povečujejo,
V letu 2009 smo izdelali tudi varnostni protokol Preprečevanje padcev odraslih pacientov, ki ga bomo skupaj s sistematičnim iskanjem ogroženih pacientov na podlagi Morsejine lestvice padcev v letu 2010 uvedli v prakso.
Graf 6 : Incidenca padcev pacientov v promilih glede na bolniško oskrbne dni (BOD) po letih
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 št. padcev na 1000 BOD
Graf 7: Incidenca padcev s postelje odraslih pacientov glede na BOD po letih
0 0,2 0,4 0,6 0,8
2007 2008 2009
Incidenca
Število in vrste varnostnih zapletov v zdravstveni in babiški negi ter oskrbi
Tabela 20: Vrste varnostnih zapletov v ZBN v letu 2009
Vrsta varnostnega zapleta Število zapletov Delež v %
Padci 666 56,5
Razjede zaradi pritiska 376 31,9
Napaka pri postopkih in posegih 27 2,3
Napaka na opremi 17 1,4
Napaka pri dajanju zdravil 63 5,3
Pogrešan, izgubljen pacient 3 0,25
Namerna samopoškodba 3 0,25
Napaka v prepoznavi pacienta 2 0,16
Drugo 22 1,9
Skupaj 1179 100
Zadovoljstvo pacientov
V letu 2009 smo prenovili vprašalnik za spremljanje zadovoljstva pacientov z bolnišnično zdravstveno obravnavo. Sodelovali smo pri pripravi informacijske podpore za obdelavo omenjenih vprašalnikov ter izvedli testno obdelavo na posameznih klinikah. Poleg tega smo izdelali Protokol spremljanja zadovoljstva pacientov z bolnišnično zdravstveno obravnavo. V letu 2010 bomo na vseh klinikah začeli s sistematično sprotno obdelavo omenjenih vprašalnikov z enotno informacijsko podporo spletne aplikacije Sweetsurveys. Prenovili bomo tudi vprašalnik za spremljanje zadovoljstva pacientov s specialistično ambulantno obravnavo, izdelali protokol spremljanja ter informacijsko podporo.
Prostovoljsko delo
V letu 2009 so bila organizirana 4 Uvodna izobraževanja za prostovoljce in prostovoljce v UKC Ljubljana. Uvodnih izobraževanj se je skupaj udeležilo 68 prostovoljcev, ki so prvič pričeli s prostovoljskim delom v naši bolnišnici. Velik poudarek pri prostovoljskem delu dajemo tudi sodelovanju s Srednjo zdravstveno šolo Ljubljana, Srednjo šolo za elektrotehniko in računalništvo in Škofijsko gimnazijo. Dijaki delujejo predvsem pri spremljanju in nudijo pomoč pri orientaciji bolnikov na Polikliniki, v glavni avli UKC Ljubljana in na Inštitutu za klinično fiziologijo, Nevrološke klinike. V letu (od novembra) 2009 je sodelovalo 47 dijakov – prostovoljcev in prostovoljk. Družabništvo je oblika prostovoljskega, ki se razvija in jo bomo poskušali vpeljati na vse klinične oddelke znotraj UKC Ljubljana. V letu 2009 je v tej obliki prostovoljskega dela delovalo 29 prostovoljcev. Vsi prostovoljci skupaj (76) je v od junija do decembra 2009 opravili 245 ur.
Redni in izredni interni strokovni nadzori na področju zdravstvene nege
V letu 2009 je bilo opravljenih devet(9) rednih internih strokovnih nadzorov o humani in racionalni uporabi pripomočkov za inkontinenco. Opravljena je bil interni nadzor nad kategoriziranjem pacientov
»nadzorna kategorizacija« na vseh kliničnih oddelkih. Zaključili smo redni interni nadzor na področju zdravstvene nege in bolnišnične higiene na šestih (enotah): KO za žilne bolezni, KO za ginekologijo, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, KO za travmatologijo, Ortopedska klinika in Klinični institut za radiologijo. Izredni strokovni nadzor smo opravili dvakrat: na Reševalni postaji ter na Nevrološki kliniki.
Standardi postopkov, posegov, navodila Pripravili smo naslednje standarde in navodila:
- Protokol oživljanja v UKCL; potrditev na SSUKCL; protokol pripravila mudtidisciplinarna skupina na KO za anesteziologijo in intenzivno terapijo,
- Oskrba rane; potrditev na SSUKCL; standard pripravil multiprofesionalni in multidisciplinarno oblikovan tim pod vodenjem pomočnice glavne medicinske sestre UKCL
- Protokol spremljanja zadovoljstva pacientov z bolnišnično zdravstveno obravnavo; pripravila delovna skupina imenovana na Kolegiju za izboljšanje kakovost v zdravstveni in babiški negi ter oskrbi
- Navodila za koordinatorice/pedagoške medicinske sestre za organizacijo programa kroženja diplomiranih medicinskih sester; pripravil Kolegij pedagoških medicinskih sester
- Navodila za Službo za izobraževanje in razvoj kadrov pri organizaciji programa kroženja za diplomirano medicinsko sestro; pripravil Kolegij pedagoških medicinskih sester ter Služba za izobraževanje
- Pravila za naročanje in odjavljanje ter dostavo hrane po tablet sistemu; pripravila Delovna skupina imenovana na SSZBN
- Protokol preprečevanja in obravnave padcev pacientov in zagotavljanje varnosti; pripravila delovna skupina imenovana na Kolegiju za izboljšanje kakovost v zdravstveni in babiški negi ter oskrbi
- Navodila za delo v procesu ambulantne obravnave pacienta: za zdravstvenega administratorja, za medicinsko sestro, za zdravnika; pripravila Delovna skupina imenovana na SSZBN
- Navodila za pripravo antibiotikov za parenteralno aplikacijo; pripravila KO za hematologijo, Lekarna UKCL
7.4. KLINIČNE POTI IN SMERNICE, KI SO SE UPORABLJALE V LETU 2009 TER KAZALNIKI
KO za perinatologijo
Porodni zapisnik Klinična pot – v uporabi 2009
Smernice pri uporabi materničnega vložka Smernica - v uporabi 2009 Smernice za uporabo nujne kontracepcije Smernica - v uporabi 2009 Obravnava bolnice s sindromom hiperstimulacije
jajčnikov Smernica - v uporabi 2009
KO za reprodukcijo
Obravnava bolnice s sindromom policističnih
jajčnikov Smernica - v pripravi
Karcinom cerviksa Klinična pot - v pripravi
Ginekološka klinika
KO za ginekologijo
Nenormalna krvavitev iz maternice Klinična pot - v pripravi Smernice za ugotavljanje in zdravljenje bolnikov z
esencialno trombocitemijo Smernica - v uporabi 2009 Smernice za odkrivanje in zdravljenje prave
policitemije Smernica - v uporabi 2009
Smernice za odkrivanje in zdravljenje kronične
mieloične levkemije Smernica - v uporabi 2009
KO za hematologijo
Smernice za odkrivanje in zdravljenje
diseminiranega plazmocitoma Smernica - v uporabi 2009 Smernice za zdravljenje kronične vnetne črevesne
bolezni z biološkimi zdravili Smernica - v uporabi 2009
smernice za HCC, Smernica - v uporabi 2009
KO za gastroent.
smernice za enteralno prehrano Smernica - v uporabi 2009 Klinična pot za bolnike pred, med in po
transplantaciji srca Klinična pot - v uporabi 2009 Klinična pot bolnika za presaditev matičnih celic Klinična pot - v uporabi 2009 Invazivni diagnostični in terapevtski
srčni posegi – klinična pot Klinična pot - v uporabi 2009 Zdravljenje degenerativne aortne stenoze s
perkutanimi posegi: balonska dilatacija (BAV) –
klinična pot Klinična pot - v uporabi 2009
Klinična pot za invazivno diagnostiko Klinična pot - v uporabi 2009 Perkutano zapiranje ASD in PFO Klinična pot – v uporabi 2009 Perkutana vstavitev umetnih aortnih zaklopk Klinična pot - v uporabi od leta 2009 Smernice za diagnostiko in zdravljenje akutnega in
kroničnega srčnega popuščanja Smernica - v uporabi 2009 KO za kardiologijo
Diagnostika in zdravljenje pridobljenih bolezni
srčnih zaklopk Smernica - v uporabi 2009
Uvedba insulina hospitalno Klinična pot - v uporabi 2009 Uvedba insulina v dnevnem hospitalu Klinična pot - v uporabi 2009 Ambulantni pristop ob sumu na PCO Klinična pot - v uporabi 2009 Interna klinika
Slovenske smernice za obravnavo bolnikov s
sladkorno boleznijo tipa 2 s popravki Smernica - v uporabi 2009 Smernice za nadomestno zdravljenje
hipogonadizma pri moškem Smernica - v uporabi 2009 Smernice za nadomeščanje kalcija in vitamina d pri
osteoporozi Smernica - v uporabi 2009
Smernice za zdravljenje transseksualcev -
endokrinološki del Smernica - v uporabi 2009
Smernice za obravnavo bolnikov s sladkorno
boleznijo tipa 1 Smernica - v pripravi
Obravnava periferne diabetične boleče nevropatije Smernica - v pripravi Trombotično zdravljenje zapor perifernih arterij Klinična pot – v pripravi Perkutani posegi na perifernih arterijah Klinična pot – v pripravi Arterijska obdelava bolnikov s periferno žilno
boleznijo Klinična pot – v pripravi Smernice za vodenje antikoagulacijskega
zdravljenja (1. izdaja) Smernica - v uporabi 2009 KO za žilne bol.
Smernice za preprečevanje venskih
trombembolizmov Smernica - v pripravi
Operacijski blok Priprava bolnika na operacijo - sodelovanje s
koordinatorjem OP bloka Smernica - v pripravi Operacija zaklopke in koronarnih obvodov
Smernica - v pripravi Operacijo na arterijah spodnjih okončin
Smernica - v pripravi Operacijo na trebušni aorti in arterijah v trebuhu
Smernica - v pripravi TEA spodnjih okončin
Smernica - v pripravi TEA vratnih arterij
Smernica - v pripravi KO za kardiov. Krg.
Operacije na srcu Smernica – v pripravi
KO za abd. krg.
Rak želodca Smernica - v pripravi
Operacija pljučnega raka Klinična pot - ZZS KO za torakalno krg.
Operacija grla Klinična pot – v pripravi
Izkles modrostnika Klinična pot
KO za masilofac.krg.
Zlom ličnice Klinična pot
Priporočila za zdravljenje septičnega šoka Klinična pot - v uporabi 2009 Obravnava novorojenčka s prirojeno diafragmalno
kilo Klinična pot - v uporabi 2009 Veriga umetne dihalne podpore dihalne odpovedi in
drevo odločanja Klinična pot - v uporabi 2009 Obravnava otroka z dolgotrajno zunajtelesno
oksigenacijo Klinična pot - v pripravi
KO za otroš. krg.
Pooperativno zdravljenje otroka s prirojeno srčno
napako Klinična pot - v pripravi Anestezija za plastične operacije in opekline Smernica – v uporabi 2009 Anestezijski protokol pri ortopedskih operativnih
posegih Smernica – v uporabi 2009
Anestezijski protokoli: operacije kolena, rame,
komolca, zapestja Smernica – v uporabi 2009
KO za anestez. in IT
Anestezija za vstavitev srčnega vzpodbujevalnika Smernica – v uporabi 2009
Anestezija za transsfenoidalne resekcije hipofize Smernica – v uporabi 2009 Manjše klasične urološke operacije na zunanjih
spolovilih Smernica – v uporabi 2009
Proktološke operacije Smernica – v uporabi 2009 Odstranitev žrelnice in nebnic Smernica – v uporabi 2009 Anestezija za elektivne srčne operacije Smernica – v uporabi 2009 Bariatrične operacije Smernica – v uporabi 2009 Sedacija in analgezija za gastroenterološke
endoskopske posege Smernica - v pripravi
Uporaba levosimendana v perioperativnem obdobju
pri srčnih operacijah in pri nesrčnih operacijah Smernica - v uporabi od 2009 Predoperativna teščost pri načrtovanem
operativnem posegu odraslega bolnika in otrok Smernica - v uporabi od 2009 Evropske smernice za preventivno zdravljenje z
NMH pri centralni regionalni anesteziji Smernica - v uporabi od 2009 Priporočila za oceno bolnikove zmožnosti za
spontano dihanje Smernica - v uporabi 2009
Uporaba PAV Smernica - v uporabi 2009
Priporočila za sedacijo in analgezijo bolnikov
zdravljenih v CIT- u Smernica - v uporabi 2009 Nadzor globalne funkcije jeter in splanhnične
perfuzije Smernica - v uporabi 2009
Priporočila za uporabo krvnih pripravkov Smernica - v uporabi 2009 Brošura o antikoagulantnem zdravljenju in
regionalni anesteziji Smernica - v pripravi Brošura o porodni analgeziji Smernica - v pripravi Oskrba ingvinalnih kil Klinična pot – v uporabi 2009 KO za kirurške okužbe
VAC terapija za kronično rano Klinična pot v pripravi
Rehabilitacijska obravnava pri bolniku s
transplantacijo jeter Klinična pot - v uporabi 2009 Fizioterapevtska obravnava po operaciji v ledvenem
delu hrbtenice Smernica - v uporabi 2009
Fizioterapevtska obravnava po operaciji v vratnem
delu hrbtenice Smernica - v uporabi 2009
Inšt. za med. reh.
Smernice za rehabilitacijsko obravnavo poškodbe
kit iztegovalk roke Smernica - v pripravi
Klinična pot za obravnavo bolnikov z erythema
migrans Smernica - v uporabi 2009
Smernica za uporabo prokalcitonina Smernica - v uporabi 2009 Huda sepsa in septični šok Smernica - v uporabi 2009 Preprečevanje prenosa HIV okužbe v zdravstvenih
ustanovah Smernica - v uporabi 2009
Obravnava uživalcev nedovoljenih drog, ki so
okuženi z virusom hepatitisa C Smernica - v uporabi 2009 Klinika za infek. bol.
Obravnava bolnikov z drisko Smernica - Perfuzijska scintigrafija miokarda z medikamentozno obremenitvijo ali s telesno
obremenitvijo Klinična pot – v pripravi
Otoskleroza Klinična pot - v pripravi Klinična pot za deviacijo nosnega pretina Klinična pot - v pripravi Miringoplastika Klinična pot - v pripravi
Nosna polipoza Klinična pot – v pripravi
Izdelava celovitih smernic za celotno področje
malignih tumorjev glave in vratu Smernica - v pripravi Tumorji obušesne žleze slinavke Klinična pot - v pripravi Smernice za zdravljenje zamašenosti nosu Smernica - v uporabi 2009 Smernice za zdravljenje primarnih malignih
tumorjev obušesne žleze slinavke Smernica - v uporabi 2009 Smernice za obravnavo bolnikov z vratno
metastazo neznanega izvora Smernica - v pripravi Klinika za ORL
Smernice za obravnavo bolnikov z idiopatsko
parezo obraznega živca Smernica - v pripravi
Endoproteza kolka Klinična pot - v pripravi
Endoproteza kolena Klinična pot - v pripravi Artroskopija Klinična pot - v pripravi Ortopedska klinika
Rekonstrukcija križne vezi Klinična pot - v pripravi Rak debelega črevesa Klinična pot Klinični inštitut za
radiologijo
Akutna možganska kap Klinična pot
Zdravljenje senilne degeneracije makule z anti VGF
zdravili Klinična pot - v pripravi Zdravljenje katarakte Klinična pot - v pripravi Smernice za skrining in zdravljenje diabetične
retinopatije Smernica - v uporabi 2009
Očesna klinika
Dokumentacija za akreditacijo očesne banke in transplantacijske dejavnosti s smernicami izbire
donorja in odvzema roženice, amnijske membrane Smernica - v pripravi Novorojenec s huda hiperbilirubinemija Smernice – v pripravi Prirojena hipotonija pri novorojencu Smernice – v pripravi Novorojenec z neonatalnimi konvuzijami Smernice – v pripravi Obravnava bolečine pri novorojenčkih Smernice – v pripravi KO za neonatologijo
Obravnava novorojencev z bulozno epidermolizo Smernice – v pripravi Služba za alergologijo,
revmatologijo in klinično
imunologijo V uporabi 7 algoritmov navodil
Motnje hranjenja Klinična pot – v pripravi
Služba za otroško psihiatrijo
Hiperkinetični sindrom Klinična pot – v pripravi Bolnik s cistična fibroza Klinična pot - v pripravi Obravnava bolnikov s kronično dihalno odpovedjo Klinična pot - v pripravi KO za pulmologijo
Bolniki z astmo Klinična pot - v pripravi
Krvavitev iz prebavil Klinična pot - v pripravi Pediatrična klinika
KO za gastroent., hepatologijo in nutricistiko
Kronična vnetna črevesna bolezen
Klinična pot - v pripravi
Gastroezofagealna refluksna bolezen
Klinična pot - v pripravi
Distrofija
Klinična pot - v pripravi
Vodenje otrok pred in po transplantaciji jeter
Klinična pot - v pripravi
Ledvična biopsija Klinična pot – v pripravi
Vstavitev perkutane nefrostome Klinična pot – v pripravi KO za nefrologijo
Obravnava bolnikov po ledvični transplantaciji Klinična pot – v pripravi Smernica za uvajanje črpalk Smernica – v uporabi 2009 Prezgodnja puberteta Klinična pot - v pripravi Obravnava bolnika z hirzutizmom Klinična pot – v pripravi Obravnava b0olnikov z novoodkrito sladkorno
boleznijo Smernica – v uporabi 2009
Obravnava bolnika z nizko rastjo Klinična pot – v pripravi Služba za endokrinologijo
Mladostnica, mladostnik s prekomerno
prehranjenostjo Klinična pot – v pripravi
Tabela 21: Kazalniki, ki jih spremljamo v sodelovanju z Zdravniško zbornico - 2009
Klinika (RN 1) Oddelek (RN 2) Kazalnik ZZS
KO za perinatologijo Q028: perinatologija - standardne prvesnice Ginekološka klinika
KO za reprodukcijo Q034: oploditev z biomedicinsko pomočjo KO za torakalno kirurgijo Q042: torakalna kirurgija – Ca pljuč Kirurška klinika
KO za travmatologijo Q043: travmatologija - zlom kolka
Očesna klinika Q019: okulistika - operacija katarakte
Pediatrična klinika KO za sladkorno bolezen in endokrinologijo Q024b: sladkorna bolezen pri otrocih in mladostnikih
S pripravo kliničnih poti se v UKC Ljubljana ukvarjamo od leta 2005. Število pripravljenih kliničnih poti stalno narašča po posameznih področjih. V letu 2009 smo se odločili za enoten pristop k oblikovanju kliničnih poti, ki jih bomo tudi lahko implementirali v prakso. V ta namen smo pričeli z izobraževanji po posameznih enotah.
V UKC Ljubljana za številna strokovna področja pripravljamo lastne smernice in sodelujemo pri pripravi smernic na nacionalni ravni. Poleg omenjenih smernic, nastalih v bolnišnici in v državi, pri svojem delu uporabljamo tudi mednarodno sprejete smernice.
.
Kazalniki po Področnem dogovoru
Kazalniki kakovosti po Področnem dogovoru za leta 2007, 2008 in 2009
Kazalnik Leto 2007 Leto 2008 Leto 2009
Kazalnik 1:
Število padcev s postelje na 1000 oskrbnih dni 0,71 0,51 0,62
- število padcev 422 303 369
- število oskrbnih dni 595.205 590.197 590.422
Kazalnik 2:
Število razjed zaradi pritiska na 100 hospitalizacij 3,40 3,30 3,60
- skupno število razjed 467 479 517
- število razjed pridobljenih v bolnišnici 347 339 376
- število razjed ugotovljenih ob sprejemu 120 140 141
- število vseh hospitaliziranih bolnikov 102.035 103.668 104.754 Kazalnik 3:
Čakalna doba za računalniško tomografijo Povprečna čakalna doba (dnevi)*
- CT abdomna:
- CT toraks:
- CT nevrol.:
- CT obraz:
- CT skelet:
- CT glave:
- CT kardio.:
*Opomba: to so povprečne čakalne dobe za celo leto in ne na zadnji dan v letu
43,31 29,72 91,80 72,57 80,42 124,06 45,05
71,36 47,90 109,14 163,25 139,69 124,58 144,42
66,97 81,52 71,18 89,07 79,19 91,75 87,49
- Razpon čakalne dobe 29-124 dni v pripravi 67-92 dni
- Odstotek urgentnih preiskav 22,92 % v pripravi 30 %
- Odstotek neustreznih indikacij ni podatka v pripravi /
Kazalnik 4:
Čakanje na odpust: dnevi, ko bolniki, ki so končali zdravljenje v akutni bolnišnici, čakajo na odpust
- povprečno število dni na bolnika 8,46 10,07 9,26
- razpon števila čakalnih dni 1 do 149 dni 1 do 176 dni 1 do 290 dni Kazalnik 5:
Delež nenačrtovanega ponovnega sprejema v isto bolnišnico v 7 dneh po odpustu zaradi iste diagnoze ali zapletov, povezanih s to boleznijo (število ponovnih sprejemov pomnoženo s 100 in deljeno s številom vseh odpuščenih bolnikov)
1,10 1,03 1,04
Kazalnik 6:
Bolnišnične okužbe
- število vseh sprejemov v bolnišnico 102.035 103.668 104.754 - vpeljan je reden odvzem nadzornih kužnin za
odkrivanje nosilcev MRSA da da da
- število bolnikov, ki so jim bile odvzete nadzorne
kužnine 8000 7458 7698
- število vseh hospitaliziranih bolnikov
koloniziranih z MRSA 446 474 521
- število bolnikov že koloniziranih z MRSA ob
sprejemu 233 261 311
- število bolnikov, ki je MRSA pridobilo v ustanovi
213 213 210
- delež MRSA med vsemi izolati bakterije
Staphylococcus aureus Podatka ni,
ker se pri preiskavah na MRSA v nadzornih kužninah ne določa eventualne prisotnosti bakterije S.
aureus občutljive za meticilin (oksacilin)
Podatka ni, ker se pri preiskavah na MRSA v nadzornih kužninah ne določa eventualne prisotnosti bakterije S.
aureus občutljive za meticilin (oksacilin)
Podatka o deležu, S.aureus- MRSA od S.
aureus iz nadzornih kužnin ni mogoče izračunati, ker se v nadzornih kužninah ne določa prisotnosti bakterije S.
aureus občutljive na meticilin.
Delež S.
aureus- MRSA od S.
aureus iz klinićnih kužnin je 9,1%