7. KAKOVOST ZDRAVSTVENE OSKRBE IN VARNOST BOLNIKOV
7.2. SISTEM UPRAVLJANJA Z ODKLONI – IZBOLJŠANJE VARNOSTNE KULTURE
Zagotavljanje in izboljševanje kakovosti pomeni predvsem preprečevanje varnostnih zapletov, ustrezno ravnanje, če do neželenega dogodka pride in ukrepanje za zmanjševanje posledic ter vzpostavljanje sistemskih rešitev za preprečevanje ponovitev neželenih dogodkov.
Projekt celovitega obvladovanja odklonov je bil uveden v aprilu 2008. Sistem upravljanja z odkloni deluje v okviru Službe za zagotavljanje kakovosti preko pooblaščenk za varnost pacientov, zaposlenih in drugih (v nadaljevanju pooblaščenki). Pravne podlage in priporočila za delovanje sistema so Pravilnik o sistemu upravljanja z odkloni, Zakon o pacientovih pravicah, Luksemburška deklaracija, Statut UKCLJ in drugo. Pooblaščenki obravnavata posamezne varnostne zaplete s Stalno strokovno skupino za presojo (v nadaljevanju presojevalna skupina), v katero so vključeni strokovnjaki različnih strok, ki sodelujejo ali zagotavljajo kakovostno in varno zdravstveno obravnavo pacientov v naši bolnišnici. V presojevalno skupino je vključena tudi predstavnica pacientov. Skupina deluje na podlagi Poslovnika o delu.
Zaznavanje, sporočanje, obravnava in analiza varnostnih zapletov Beleženje in obravnavanje varnostnih zapletov
V letošnjem letu je bil realiziran predviden program dela. Evidentiran in obravnavan je bil vsak prijavljen varnostni zaplet. V obravnavi posameznih zapletov so sodelovali strokovnjaki, ki so vključeni v delovne procese, v katerih so bili prepoznani različni odkloni.. Kjer so prepoznali vzrok oz. okoliščine zapleta, so sprejeli korektivne ukrepe, ki bodo v bodoče preprečili določene varnostne zaplete ali omilili posledice le-teh.
Projektna skupina za varno ravnanje z zdravili
Zaradi zahtevnosti in kompleksnosti ravnanja z zdravili, je bila ustanovljena Projektna skupina za varno ravnanje z zdravili, v kateri delujejo zdravniki, farmacevti in medicinske sestre, ki se ukvarjajo z obravnavo hujših varnostnih zapletov v zvezi z zdravili in bodo izdelali standarde, smernice in priporočila za varno ravnaje z zdravili. Zagotovljena je tudi informacijska podpora, da je zaposlenim omogočen čim lažji dostop do potrebnih informacij.
Motiviranje in izobraževanje zaposlenih o varnostni kulturi
Najobsežnejši program dela pooblaščenk je bilo izobraževanje in motiviranje vseh zaposlenih v UKCLJ za sodelovanje pri izboljševanju varnostne kulture, ki je potekalo kontinuirano skozi celo leto, v povprečju dvakrat tedensko v trajanju dveh šolskih ur. Za zdravnike so bili izven hiše organizirani štirje sklopi predavanj, v katerih so poleg pooblaščenk, sodelovali predstavniki Ministrstva za zdravje in štirje vabljeni predavatelji.
Predavanj se je udeležilo skupno 1317 zaposlenih, od tega 450 zdravnikov.
Ministrstvo za zdravje je organiziralo sklope predavanj o varnosti pacientov za vse slovenske bolnišnice, v katerih sta pooblaščenki aktivno sodelovali.
Z aktivnim prispevkom sta pooblaščenki sodelovali na II. mednarodni konferenci o varnosti pacientov, ki je potekala 16.11.2009 na Brdu pri Kranju.
Reševanje pritožb, zahtev za prvo obravnavo kršitev pacientovih pravic in drugih zadev
V skladu s Pravilnikom o postopku za reševanje pritožb in zahtev za prvo obravnavo kršitev pacientovih pravic v UKC Ljubljana, ki je usklajen z Zakonom o pacientovih pravicah in Statutom UKC sodelujeta pooblaščenki z vodjo Urada za pritožbe in pohvale pri reševanju pritožb in z Komisijo pri reševanju zahtev za prvo obravnavo kršitev pacientovih pravic.
V tem letu sta pooblaščenki skupaj z Pravno službo UKCLJ obravnavali tudi nekaj zelo zapletenih pritožb ali zahtev pacientov oz. njihovih svojcev, ki so jih praviloma zastopali pooblaščeni odvetniki. V enem primeru se je v obravnavo primera vključila tudi informacijska pooblaščenka, varuhinja človekovih pravic in Ministrstvo za zdravje. Večina obravnav je uspešno zaključenih, brez finančnih in drugih posledic.
Sodelovanje pri obravnavi problemov v zvezi z medsebojnimi odnosi zaposlenih in drugo (notranja mediacija)
Izkustveno in na podlagi literature je dokazano, da je število in stopnja varnostnih zapletov bistveno večja v delovnih okoljih, kjer ni timskega delovanja in ustrezne komunikacije med zaposlenimi.
Podatki o številu in oblikah varnostnih zapletov v letu 2009
Za leto 2009 so bili podatki o varnostnih zapletih in drugih odklonih zbrani na primerljiv način kot za leto 2008.
Elektronskim prijavam se pridružujejo tudi pisne in telefonske prijave odklonov; vseh skupaj je bilo 105 (tabela 2) in so vključene v letno zbirno poročilo (tabela 1). Zbirno poročilo o vseh vrstah odklonov za leto 2009 je zbirnik podatkov vseh služb, ki v UKC vodijo podatke o odklonih, k temu so dodani odkloni, ki so prijavljeni preko sistema upravljanja z odkloni v UKC.
Pooblaščenki za varnost sta v skladu s Pravilnikom o upravljanju sistema z odkloni v januarju 2010 zbrali podatke o številu in pojavni obliki vseh vrst odklonov, ki so jih v letu 2009 zabeležile posamezne službe znotraj zavoda in podatke, ki sta jih pridobili skozi sistem upravljanja z odkloni (vir podatkov je naveden pri podrobnejši obravnavi posameznega varnostnega zapleta). Vse pridobljene podatke sta poskušali uvrstiti v tri sklope: strokovni varnostni zapleti, sumi na kazniva dejanja in nasilje.
Zbrane podatke je potrebno obravnavati zgolj kot absolutne številke prijavljenih zapletov, na podlagi številk ne moremo sklepati o kakovosti in varnosti obravnave pacientov in drugih. Primerljivega zbira podatkov ni; prvi testni poskus v letu 2008 je zajel zbirko podatkov o varnostnih zapletih vseh služb UKCLJ, ki za svoje področje dela zbirajo podatke. V fazi kasnejše analize lahko primerjamo podatke iz leta 2008 in 2009).
Pri zbiranju in vključevanju podatkov po posameznih skupinah sta se pooblaščenki soočili z dejstvom, da ima vsaka služba lastno metodologijo zbiranja in obdelave podatkov o varnostnih zapletih.
Predvidevata, da bo veliko večino varnostnih zapletov metodološko, tako zbir kot obdelavo, možno poenotiti v letu 2010; nekatere podatke pa bodo morali zbirati in tudi prikazovati ločeno; npr. nesreče pri delu, pohvale in drugo.
Za uporabno analizo je potrebno številke varnostnih zapletov primerjati s številom obravnavanih pacientov, kar bo omogočalo tudi izračun procentualnih deležev prijavljenih varnostnih zapletov po posameznih organizacijskih enotah in na število obravnavanih pacientov (kasnejša obdelava podatkov).
Zaenkrat zbranih podatkov ni smiselno niti mogoče prikazovati z grafičnimi tabelami.
V prvem obdobju uvajanja varnostne kulture v zavodu je potrebno predvsem motivirati zaposlene, da bodo zaznavali in prijavljali varnostne zaplete; samo takšen pristop bo zagotovil večjo varnostno kulturo v UKCLJ z vzpostavitvijo ocen dejavnikov tveganja in preventivnimi aktivnostmi.
Tabela 18: Skupno število prijavljenih varnostnih zapletov v UKC Ljubljana v letu 2009
STROKOVNI VARNOSTNI ZAPLETI
SUM NA KAZNIVO
DEJANJE NASILJE
NESREČ E PRI
DELU URAD ZA
PRITOŽBE DRUGO T E ST
PADCI RAZJEDA ZARADI PRITISKA ZAPLETI V ZVEZI Z ZDRAVILI INCIDENTI HOSPIT. OKUŽBE ZAPLET PRI OP. DRUGI ZAPLETI POGREŠANI PACIENTI 1 - TATVINA, 2-DRUGO VERBALNO FIZIČNO NESREČE PRI DELU POHVALE PRITOŽBE DRUGO TEST
666 517 63 123 521 49 22 16 164 44 95 223 96 136 4 9
Tabela 19: Število odklonov v okviru vzpostavljanja sistema obvladovanja odklonov v UKC (podatki so vključeni v zgornjo tabelo)
ODKLONI NAČIN
PRIJAVLJANJA
PADCI NAPAKA
ZDRAVILA TEHNIČNE
NAPAKE ZAPLETI PRI OP.
ODKLONI OSKRB.
SLUŽB NASILJE DRUGO TEST SPLET PISNO TELEF.
3 9 11 7 23 39 4 9 105 45 9
Podrobnejši prikaz virov zbiranja, vsebine in obdelave podatkov po posameznih sklopih – obrazložitev tabele 1 in 2
I. Strokovni varnostni zapleti
Pod ta sklop smo uvrstili varnostne zaplete, ki so se zgodili pri zdravstveni obravnavi pacientov in se večinsko nanašajo na pacienta. To so padci pacientov, razjede zaradi pritiska, zapleti v zvezi z zdravili, zapleti pri operativnem posegu, pogrešeni pacienti in drugo. Strokovni varnostni zapleti se praviloma obravnavajo v okolju, kjer so nastali. Pri nekaterih smo že uvedli obvezno oceno ogroženosti pacientov v prvih 24. urah po sprejemu. Analize vzrokov posameznega zapleta nam služijo za odstranjevanje ali omilitev okoliščin, ki privedejo do zapleta. Z takim ravnanjem ne bomo preprečili vseh varnostnih zapletov, lahko jih pa bistveno omilimo in zmanjšamo.
Padci pacientov
Podatke o padcih pacientov zbira Služba zdravstvene nege že več kot 15 let. Nekaj prijav smo pridobili z prijavo na spletni strani iz organizacijskih enot, kjer tudi drugi zdravstveni delavci in sodelavci poročajo o padcih pacientov (npr. fizioterapevti, radiološki inženirji,…).
Podatki o padcih pacientov s postelje so že uveljavljen in obvezen kazalnik kakovosti v vseh slovenskih bolnišnicah.
Delovna skupina medicinskih sester pripravlja tudi podlage za oceno ogroženosti, ki bo morala biti opravljena v prvih 24-tih urah po sprejemu pacienta. Pričakujemo, da bo zgodnja ocena ogroženosti pacientov omogočila pravočasne ukrepe za preprečevanje padcev.
Razjeda zaradi pritiska
Podatke zbira Svetovalna služba zdravstvene nege že več kot 12 let; rezultat zbiranja podatkov in obravnave varnostnega zapleta z vsemi preventivnimi aktivnostmi je dokaz zmanjševanja varnostnih zapletov iz leta v leto. Obvezna ocena ogroženosti pacientov po Waterloo skali v 24. urah po sprejemu in ustrezna zdravstvena nega z vsemi preventivnimi aktivnostmi je zmanjšala število preležanin pri pacientih na odstotek, ki je primerljiv z najboljšimi bolnišnicami v svetu.
Zapleti v zvezi z zdravili
Podatke smo večinsko pridobili iz sistemskega zbiranja podatkov v zvezi z dajanjem zdravil na področju zdravstvene nege. Nekaj je bilo tudi prijav preko spleta. V zbir ni vključeno poročilo o neželenih učinkih zdravil (Komisija za zdravila), niti zapleti v zvezi z transfuzijo krvi in krvnih pripravkov. Vključeni tudi niso zapleti v zvezi z nabavo in distribucijo zdravil s strani lekarne. Sistemski pristop bomo vzpostavili v letu 2010 preko projektne skupine za varno ravnanje z zdravili.
koloniziranih z MRSA ob sprejemu 311, v ustanovi je MRSA pridobilo 210 pacientov; kar je 0.49 % od skupnega števila sprejetih pacientov (104754).
Zapleti pri operativnih posegih
Podatke smo zbirali v Službi zdravstvene nege, preko spletnih prijav, zabeležili smo tudi telefonsko prijavo.
Zapleti pri op. posegih se večinsko nanašajo na poškodbe inštrumentov in aparatur med op. posegi, ostali pa na paciente (menjava identitete pacienta – napačna stran, zaplet pri operativnem posegu, drugo); v vseh primerih, kjer je bil udeležen pacient, so bili izvedeni izredni strokovni nadzori in izvedeni ustrezni ukrepi glede na ugotovitve.
Pogrešani pacienti
Paciente, ki so pobegnili, se izgubili in so jih zaposleni pogrešili je praviloma iskala Služba za obrambo, zaščito in varnost s pomočjo policije. Večina prijav je zabeleženih v evidenci Službe za obrambo, zaščito in varnost, razen v treh primerih, ki so bili prijavljeni preko Službe zdravstvene nege.
Incidenti
Vbodi, vrezi in druge poškodbe z okuženimi predmeti, ki se pripetijo, praviloma zaposlenim, pri opravljanju delovnih nalog, zbira Klinični inštitut za medicino dela, prometa in športa, ki tudi izvaja nadaljnjo obravnavo poškodovanih. Podatek smo dopolnili s številom incidentov, kjer posamezniki niso bili obravnavani v okviru IMDŠP (17).
Drugi strokovni zapleti
Pod drugi zapleti smo evidentirali posamične zaplete, ki se pojavljajo zelo redko in jih ne moremo uvrstiti v že opredeljene varnostne zaplete; npr. samopoškodba, okvara opreme oz. napeljave, čakanje na prevzem pacienta, prevoz pacienta, čakanje na pregled, ni bilo odziva s strani konziliarnega zdravnika.
Po presoji strokovne direktorice UKC so bili izvedeni izredni notranji nadzori in ustrezni ukrepi glede na ugotovitve.
II. Sum na kaznivo dejanje
Vir podatkov je Služba za obrambo, zaščito in varnost (SOZV), ki nam je posredovala opredeljene podatke po klinikah za vsa kazniva dejanja kot so tatvine, vlomi. Podatke o iskanih pacientih smo uvrstili v strokovne zaplete (13 in 3 sporočene s področja zdravstvene nege). Ostale podatke v zvezi z varovanjem smo uvrstili med nasilne dogodke.
III. Nasilje
Nasilne dogodke smo opredelili v dveh sklopih; verbalno in fizično nasilje.
Pod verbalno nasilje smo uvrstili prijave o neprimerni komunikaciji med zaposlenimi, ki je bila prijavljena preko Službe zdravstvene nege, Službe za obrambo, zaščito in varnost (SOZV), preko spleta, pisno ali po telefonu. Pritožbe pacientov ali svojcev zaradi neprimerne komunikacije ali nezadostnih informacij so opredeljene pri pritožbah.
Pod fizično nasilje smo opredelili prijave o fizičnem nasilju in nadlegovanju s strani pacientov do zaposlenih (4). Med fizično nasilje smo uvrstili tudi aktivnosti SOZV in policije v smislu odstranjevanja odvisnikov od drog, alkoholiziranih oseb in drugih, ki so kalili red in mir na območju UKCLJ (91).
IV. Urad za pritožbe in pohvale
Vodja urada razvršča vse prijave pacientov, njihovih bližnjih ali drugih v kategorijo pohvale in pritožbe. V poročilu urada sta vsebinsko in po OE opredeljeni obe kategoriji. Zaenkrat pritožb nismo poskušali uvrstiti v opredeljene tri sklope; metodološko pa je to mogoče narediti v kasnejši, podrobnejši analizi.
V. Nesreče pri delu
Služba za varnost in zdravje pri delu zbira prijave zaposlenih o nesrečah pri delu, v katere vključujejo nesreče na delovnem mestu in nesreče v zvezi s prihodom na delo.
VI. Drugo
Pod to rubriko so uvrščeni zapleti, ki ne sodijo v nobeno od kategorij, so se pa zgodile v posamezni OE in bi lahko vplivale na varnost pacientov ali zaposlenih; npr. veliko število obiskovalcev, ki niso želeli upoštevati priporočil zaposlenih, okvara dvigala, iskanje določenega zdravnika, izguba dokumentacije, izguba lastnine.
VII. Test
Po uvedbi pilotnega projekta prijavljanja varnostnih zapletov preko elektronskega obrazca so prispele prijave varnostnih zapletov, iz katerih pa zaradi nepopolnih podatkov ali praznega prijavnega obrazca lahko sklepamo, da je prijavljitelj testiral sistem.
VIII. Izredni strokovni nadzori
V letu 2009 je bilo zaradi varnostnega zapleta s strani strokovne direktorice in glavne medicinske sestre UKC odrejenih 9 izrednih strokovnih nadzorov in izvedeni ustrezni korektivni ukrepi.
Zaključek
Podatki o številu in obliki varnostnih zapletov so pomembna informacija, na podlagi katere bodo preko vzročno posledičnih analiz zbrani primeri najboljših kliničnih praks in smernic za odstranjevanje vzrokov, ki privedejo do varnostnega zapleta ali omilitev posledic varnostnega zapleta, če se je ta že zgodil.
Število prijav varnostnih zapletov se je v obdobju preteklega leta bistveno povečalo, kar pomeni večjo ozaveščenost zaposlenih o varnostni kulturi.
Posamezni varnostni zapleti se praviloma obravnavajo v okolju, kjer se zgodijo. Tam se izvedejo tudi ukrepi, da se podobni dogodek ne bi ponovil; niso pa bili obravnavani v širšem okolju zavoda, da bi služili kot učni primer, na podlagi katerega bi preprečevali varnostne zaplete tudi v drugih organizacijskih enotah, čemur je prvenstveno namenjena uvedba sistemskega obvladovanja varnostnih zapletov.
Pridobivanje dodatnih znanj o varnostni kulturi zagotavlja kakovostnejšo in varnejšo obravnavo pacientov, boljše medsebojne odnose med zaposlenimi, manj varnostnih zapletov pa pomeni tudi bistveno cenejšo zdravstveno obravnavo pacientov.
Paciente, obiskovalce in druge obveščamo o vzpostavljanju varnostne kulture v UKCLJ in možnostih sodelovanja preko predstavnice pacientov v skupini za strokovno presojo in Sveta pacientov.
Plan dela za leto 2010 opredeljuje nadgrajevanje sistema s strokovnimi vsebinami, ki bodo pripomogle k varnejši obravnavi pacientov. S tehnološko in vsebinsko nadgradnjo sistema želimo zaposlene informirati in motivirati za sodelovanje. Zaposlene bomo seznanjali o varnostni kulturi in jih motivirali za sodelovanje preko stalnega izobraževalnega programa v hiši in izven nje. Za najzahtevnejša področja dela bomo za zaposlene nadaljevali z širšim celodnevnim programom izobraževanja izven hiše, v katerega smo dodatno vključili tudi izobraževanje s področja vedenja in komuniciranja s pacienti in njihovimi bližnjimi.
7.3. POROČILO O SISTEMU ZAGOTAVLJANJA KAKOVOSTI NA PODROČJU