1. Spirometrija: S spirometrijo izmerimo nekatere pljučne volumne in pretoke. Z njo izmerimo vitalno kapaciteto (VC) - predstavlja vso količino zraka, ki jo lahko izdihnemo; forsirani izdihani volumen zraka v prvi sekundi (FEV1) - ki posredno lahko kaže na premer dihalnih poti (pri zoženju dihalnih poti je le-ta nižji), maksimalni pretok v ekspiriju (PEF) in izračunamo Tiffenau indeks (TI), ki predstavlja razmerje med FEV1 in FVC in ga izražamo v procentih (Miller, 2005).
TI (%) = FEV1 / FVC
Spirometrija je pri bolnikih z astmo pogosto v mejah normale. Lahko pa že v izhodiščni preiskavi izmerimo obstrukcijo, kar posredno kaže na zoženje dihalnih poti, ki se po aplikaciji bronhodilatatorja praviloma normalizira.
Obstrukcija je definirana z znižanjem TI za 12% pod predvideno vrednost za posameznika. Obstruktivna krivulja ima tudi značilno obliko - konkaven del krivulje v izdihu. Kadar ob tem izmerimo normalen FVC govorimo o enostavni obstrukciji. Kadar pa je VC znižana moramo pomisliti na ujetje zraka (angl. air trapping) v dihalnih poteh - za potrditev je potrebno izmeriti rezidualni volumen.
Tak izvid pljučne funkcije pogosto vidimo pri nezdravljeni ali težki astmi, bronhiolitisu ali kombinaciji astme in kronične obstruktivne bolezni (KOPB).
Za dokaz povečane bronhialne variabilnosti v primeru izražene obstrukcije opravimo bronhodilatatorni test. Test poteka tako, da preiskovanec prejme 400 mcg (4 vdihe) salbutamola. 15 min po prejetem zdravilu ponovimo spirometirjo.
Bronhodilatatorni test vrednotimo kot pozitiven kadar se FEV1 poveča za vsaj 12% glede na izhodiščno vrednost in hkrati za 200 ml (Pellegrino, 2005). Kadar se poleg FEV1 poveča tudi VC, lahko posredno sklepamo na zmanjšanje ujetja zraka oz. RV (slika 2), kar lahko potrdimo z meritvijo rezidualnega volumna.
Slika 2: Primer obstruktivne krivulje s pozitivnim bronhodilatatornim testom in povečanjem FVC, kar posredno kaže na zmanjšanje RV (podatki v tabeli).
Pomembno je, da preiskovanec pred testom vsaj 4 ure ne prejme kratkodelujočega ali 12 - 24 ur dolgodelujočega bronhodilatatorja, saj je v nasprotnem primeru lahko test lažno negativen.
Kadar se ob sumu na astmo obstrukcija ne popravi popolnoma lahko opravimo glukokortikoidni poizkus in spirometirjo ponovimo po vsaj 4 tednih prejemanja visokega odmerka inhalacijskega glukokortikoida.
2. Nespecifično provokacijsko testiranje z metaholinom: Za potrditev diagnoze astme si ob normalni pljučni funkciji ali blagi obstrukciji (FEV1 > 70%) lahko pomagamo z metaholinskim testiranjem. Zavedati se moramo napovedne vrednosti samega testa, ki je bistveno višja za negativen test. Specifičnost je pri pozitivnih testih nizka (Joos, 2003). Pogosto se za metaholinsko testiranje odločamo prezgodaj po poslabšanju zaradi okužbe dihal, kar nam lahko da lažno pozitivne teste, po drugi strani pa negativen test še ne izključuje diagnoze astme. Pomembno je, da testiranje opravimo v času, ko ima preiskovanec težave ali je izpostavljen vzročnim alergenom/poslabševalcem, kot je to v primeru poklicne astme. Metaholinski test izvedemo po opravljeni spirometriji.
Začnemo z inhalacijo fiziološke raztopine (0.9% NaCl), ki nam predstavlja izhodiščno vrednost za spremljanje odziva. Po vsakem koraku in večanju
Parameter Pre
(ml) (%) Post (ml) (%)
FVC 5960 102 6420 110
FEV1 3270 70 4210 90
Tiff. indeks 55 66
E.Topole: Preiskava pljučne funkcije pri diagnostiki astme in poklicne astme
odmerka metaholina opravimo spirometrijo in merimo FVC ter FEV1. Test zaključimo ko dosežemo komulativno dozo metaholina 4 mg/ml ali kadar pride do padca FEV1 za 20% ali več. Nižja kot je koncentraciji metaholina pri kateri pride do padca FEV1 za 20% (PD20) večja je verjetnost astme (Crapo,2000). V primeru pozitivnega testa preiskovanec prejme bronhodilatator po katerem spremljamo pljučno funkcijo do normalizacije oz. vrnitve na izhodiščno vrednost.
3. Meritev dušikovega oksida v izdihanem zraku (eNO): NO se proizvaja praktično v vseh celicah telesa, tudi v pljučih. Pri določenih fenotipih astme je tvorba NO v dihalnih poteh močno povečana. NO je poleg drugih vnetnih mediatorjev vpleten v patogenezo astme. Pri astmi je glavni vir NO inducibilna NO sintaza 2 (NOS2), ki se nahaja v epitelnih celicah dihalnih poti, ki jo stimulira vnetje (Guo, 2000). Merjenje eNO je enostavno in aparati so z napredovanjem tehnologije postali majhni in prenosni, primerni tudi za uporabo na domu.
Merjenje NO nam lahko pomaga pri:
Potrditvi diagnoze astme in opredelitvi etiologije vnetja v dihalnih poteh,
vodenju terapije (prilagajanje odmerka) astme,
predvidevanje odziva na steroidno terapijo,
komplianco bolnikov pri jemanu terapije (Dweik, 2011).
Vrednost eNO, ki jo lahko z visoko zanesljivostjo vrednotimo kot pozitivno je 50 ppb (ang. particles per breath), vrednosti med 25 in 50 ppb je potrebno vrednotiti previdno v skladu s klinično sliko. Pri spremljanju poteka in zdravljenja astme so klinično pomembne spremembe eNO za več kot 20% med kontrolnimi pregledi (Dweik, 2011).
4. Telesna pletizmografija: je preiskava pljučne funkcije s katero neposredno izmerimo upornost v dihalnih poteh. Poleg tega lahko izmerimo celotno prostornino zraka v pljučih - totalno pljučno kapaciteto (TLC), prostornino zraka, ki po popolnem izdihu ostane v pljučih - rezidualni volumen (RV). Prostornina zraka, ki po mirnem izdihu ostane v pljučih se imenuje funkcionalna rezidualna kapaciteta (FRC) (Wanger, 2005). Preiskava se rutinsko ne uporablja v diagnostiki astme. Omogoča nam prepoznavo bolnikov z ujetjem zraka, kar pomeni da po popolnem izdihu v pljučih ostane več kot tretjina vse prostornine;
ujetje izmerimo z merjenjem rezidualne prostornine in izračunom razmerja med TLC in RV, ki normalno znaša okoli 25% (Pellegrino, 2005). Opravimo jo tudi pri bolnikih s slabo urejeno astmo ali slabim odgovorom na terapijo, kjer diferencialno diagnostično razmišljamo o drugih možnih vzrokih obstrukcije. Prav tako lahko z njo vrednotimo (ne)učinkovitost terapije s primerjalnimi meritvami pred in po uvedbi terapije, ali pa jo opravimo ob bronhodilatatornem preizkusu.
5. Impulzna oscilometrija: je stara preiskava, ki se v slovenskem prostoru ne uporablja pogosto. Osnovni koncept oscilometrije predstavlja impedanca (spektralna povezanost med tlakom in pretokom zraka) na podlagi katere lahko merimo upor v dihalnih poteh (rezistenca) ter elastične lastnosti dihalnih poti
(reaktanca). Glavna prednost metode v primerjavi z ostalimi do sedaj opisanimi je, da se izvaja pri mirnem dihanju in je zato primerna tudi za otroke in starejše bolnike. Uporabna je pri provokacijskem testiranju z metaholinom, saj lahko identificira lažno negativne teste (Oostveen, 2003).
6. Difuzijska kapaciteta pljuč (DLCO): te preiskave rutinsko ne izvajamo pri vseh preiskovancih z astmo, je pa nepogrešljiva v diagnostičnem postopku dispneje. Pri klasični astmi je difuzijska kapaciteta normalna (Macintyre, 2005).
Znižana difuzijska kapaciteta nam kaže še na dodaten vzrok težav z dihanjem (anemija, emfizem, pljučna embolija in druge).
7. Meritve maksimalnega pretoka v izdihu (PEF): meritve PEF praviloma ne uporabimo za postavitev diagnoze astme (Miller, 2005). Meritve so uporabne za spremljanje in samozdravljenje astme. Meritve PEF so enostavne in se lahko izvajajo doma. Pomembno je, da se izvajajo vedno z istim PEF metrom, saj je variabilnost med meritvami na različnih merilcih tudi do 20%. Za referenčno vrednost uporabimo posameznikovo najboljšo vrednost v stabilni fazi. Glede na padec oz. nihanje vrednosti lahko bolniku pripravimo načrt samozdravljenja oziroma titracije terapije.
Meritev je še posebej priporočljiva pri bolnikih, ki slabo zaznavajo poslabšanja astme. Elektronske meritve PEF pa se uporabljajo tudi za potrditev poklicne astme.
Normalno je dnevna variabilnost dveh meritev PEF znotraj 10%. Variabilnost izračunamo tako da razliko najvišjega PEF (PEFmax) in najnižjega PEF (PEFmin) delimo z mediano dveh dnevnih meritev in množimo s sto:
PEFmax - PEFmin/ (PEFmax + PEFmin)/2 x100
Kadar je variabilnost večja lahko govorimo o slabo urejeni astmi oz. poslabšanju astme (Reddel, 2009). Za bolnike, ki so imeli poslabšanje astme, ki je zahtevalo hospitalizacijo ali obisk urgence, je priporočljiv načrt samozdravljenja, ki temelji poleg poslabšanja simptomov na padcu PEF > 20% (Gibson, 2004).
FUNKCIONALNE DIAGNOSTIČNE PREISKAVE PRI POSTAVITVI DIAGNOZE