PRIMER IZ PRAKSE Prvi obisk: 23.4.2013

Gre za moškega ki je bil v RA poslan s strani osebne zdravnice, starega 44 let, visok je 165 cm, težak 143 kg. Kadi 20 let po 40 cigaret na dan. Bolnik ima diagnoze arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen in astma. Krvni tlak (RR) je na dan obravnave 135/65, izmerjena saturacija (SpO2) 87%. Izmerili smo 9,1 mmol/l krvnega sladkorja in PhQ9: 11t (presejalni vprašalnik za depresijo) . Opravljeni so bili EKG, spirometrija, pulzi so bili tipni, napoten je bil v zdravstveno vzgojni center na šolo hujšanja.

Slika 1: prva spirometrija opravljena v RA s strani DMS

Bolnik je ob prvem obisku prišel v zelo slabem zdravstvenem stanju. Minilo je tudi ravno nekaj mesecev po smrti obeh staršev s katerima je živel, svoje družine nima, zaposlen ni. Bil je zelo potrt, brezvoljen in z kar nekaj zdravstvenimi težavami. DMS mu je zaradi nizke Spo2 in znanega kadilskega statusa preventivno opravila spirometrijo, na podlagi katere je bil bolnik poslan v obravnavo k pulmologu. Ta je postavil diagnozo astma in uvedel terapijo Alvesco 2x80 mg in Ventolin po potrebi. Poleg tega je bil ob prvem pregledu in interveniranju s strani DMS sočasno poslan tudi v obravnavo k diabetologu in napoten v zdravstveno vzgojni center (ZVC) v šolo hujšanja. Svetovano je bilo tudi opuščanje kajenja, ter ponudena napotitev na delavnico opuščanja kajenja za katero pa se ni odločil.

Drugi obisk: 8.5.2013

Po postavljeni diagnozi astma je bil ponovno povabljen v RA na drugi obisk, kjer se je DMS z njim pogovorila kaj sploh je astma, zakaj jo je potrebno zdraviti, kaj lahko pričakuje ter demonstrirala pravilno uporabo inhalacijske terapije, narejen je bil tudi ACT vprašalnik na katerem pa bolnik dobi le 19 točk zaradi bolj izraženih simptomov saj je v začetni fazi zdravljenja. Telesna teža je bila ob drugem obisku 141 kilogramov.

Tretji obisk: 21.5.2014

Na ponovno kontrolo se je naročil po enem letu. Vmes je vestno obiskoval šolo hujšanja, kar se pozna na njegovi nižji telesni teži (110 kg) ter boljšemu splošnemu počutju. Na njegovo željo ga napotimo na ZVC v šolo nordijske hoje. Zmanjšal je tudi porabo cigaret, pokadil je do 10 cigaret/ dan in izboljšalo se je psihično počutje. Ponovno opravimo ACT test kateri pa kaže na izboljšanje stanja saj bolnik svoje stanje oceni kar z 22 točkami. Ob vsakem obisku se DMS posveti tudi pogovoru o rednem in pravilnem jemanju predpisane terapije, kar se odraža tudi na boljši saturaciji, sedaj je SpO2 96%.

Uredil se je tudi krvni sladkor kateri je iz 9,1 padel na 6,7mmol/l, vrednost HbA1 pa je 6,3 %. DMS se veliko posveti motivaciji in samemu pogovoru s bolnikom. Ponovno ga napoti v nadalno obravnavo v ZVC na delavnico nordijske hoje, izmeri dopler spodnjih okončin, kateri ne pokaže kakršnih koli odstopaj v samem pretoku.

Četrti obisk: 19.3.2015

Naslednja kontrola v RA je ponovno čez eno let. Bolnik sedaj opravlja priložnostna dela in ima novo partnerico s katero se dobro razume. Kupil si je tudi psa s katerim veliko hodi in se trudi z vzdrževanjem telesne teže, ki je sedaj 101 kg. Terapijo jemlje redno in pravilno, kar se pozitivno izkaže tudi na ACT testu kjer pridobi 25 točk, temu v prid govorijo tudi rahlo izboljšani rezultati spirometrije opravljene v RA. Uredil je tudi sladkorno bolezen njegov HbA1c je 6,0 %. Izmerjen RR je v optimalnih mejah 133/77 mm HG. Kajenje je zmanjšal na 2 do 3 cigareti dnevno.

M.Žitnik Šircelj: Vprašalniki za pomoč pri vodenju astme in KOPB

Slika 2: kontrolna spirometrija ob četrtem obisku RA Peti obisk: 19.1.2016

Bolnik je ponovno brez dela, razšel se je s partnerko, prenehal je z jemanjem predpisane terapije za astmo (ker po njegovem mnenju ni imel več težav z dihanjem), pridobil je telesno težo (116 kg) in ponovno veliko pokadi, kar 2 škatlici cigaret na dan. Pozna pa se tudi upad ACT testa iz 25 točk na 20, rahlo je upadla tudi SpO2 93 % in ponovno mu je narasel RR.

RAZPRAVA

Kot je razvidno iz predstavljenega protokola, DMS pri bolniku opravi meritve, pogovor in svetovanje, napotitve na ZVC, ter preveri trenutno zdravstveno stanje s pomočjo validiranega vprašalnika ACT. Vprašalnik DMS pomaga da sproti vrednoti izboljšanje ali poslabšanje zdravstvenega stanja v primerjavi s predhodnim obiskom bolnika v RA. Iz predstavljenega primera je jasno razvidno nihanje ACT testa, kar je lep dokaz kako živ sistem je tak način ocenjevanja zdravstvenega stanja in kako lahko z uporabo vprašalnikov v RA ambulantah in drugod sledimo bolnikom in njihovi astmi. Ocena nam pomaga pri vsej nadalni obravnavi, saj se lahko tudi na podlagi teh rezultatov odločamo za spremembe v samem zdravljenju ali pristopu k bolezni. Čeprav bi si avtorica želela predstaviti zgodbo s srečnim koncem pa zadnji obisk ne govori temu v prid. Ne glede na vložen trud vseh udeleženih je bilo potrebno ponovno začeti od začetka.

Samo stanje bolnika in izmerjene vrednosti pokažejo na izboljšanje zdravstvenega stanja med posameznimi obiski v RA. Pri prvem obisku je jasno videti da pljučna funkcija ni dobra in da je potreben ukrep s strani osebnega

zdravnika in nadaljnja napotitev saj so izmerjeni parametri nizki. Vrednost PEF je le 43 % od predvidene in vrednost forsiranega izdihanega volumna v prvi minuti (FEV 1) je zmanjšana na polovico 49%. Četrti obisk pa prikazuje stanje po postavitvi diagnoze in kontinuirani obravnavi s strani DMS v sodelovanju s svojim timom RA, kjer je razvidno da je prišlo do izboljšanja vse izmerjenih parametrov.

Ne glede na razplet, ki pa ni dokončen, saj zaposleni v ambulantah družinske medicine primarnega zdravstva, vsak dan pišemo nove zgodbe s svojimi bolniki.

Tako lahko povzamemo da so redne obravnave pri DMS v RA smiselne in potrebne saj z njihovo pomočjo izbrani osebni zdravnik pridobi veliko potrebnih podatkov kateri mu pomagajo pri njegovem nadalnem odločanju kaj narediti z bolnikom. Pomembno je dobro timsko delo, saj le tako pomembne informacije padejo na plodna tla. Podoben način opisujejo tudi drugi avtorji. Medicinske sestre z več (tudi kliničnega) znanja porabijo več časa za pogovor s bolniki in svetovanje le-tem, na ta račun se poveča tudi zadovoljstvo bolnika z obravnavo (Mills et al, 2009). Olbort et al. (2009) v svoji kvantitativni raziskavi navajajo, da lahko kronične bolnike samostojno vodijo le tiste medicinske sestre, ki so opravile dodatno izobraževanje iz spirometrije. V svoji raziskavi Elsom et al.

(2007) prikažejo, da večina zdravnikov družinske medicine trdi, da je usposobljena medicinska sestra zmožna povsem suvereno presoditi potrebnost rutinskih preiskav in bolnika nanje tudi napotiti. To pa prihrani čas in tudi denar.

Sodelovanje znotraj tima, predvsem pa sodelovanje med DMS in zdravnikom je tako ključnega pomena pri takem načinu dela, saj dobri kolegialni odnosi med medicinskimi sestrami in zdravniki izboljšajo izid zdravljenja, vendar se vse prepogosto dogaja da odnosi znotraj teh dveh delavnih skupin funkcionirata po principu hierarhije ali medsebojne tekmovalnosti, kar pa je v škodo bolnikom (Klemenc, 2007). Ne glede na to pa ameriška raziskava iz leta 2010, razkriva, da ima skupina v kateri je več žensk višjo kolektivno inteligenco in sprejema boljše, uspešnejše odločitve, ne glede na to kako bistri in razgledani so posamezniki v njej (Williams Woolley, 2010).

In naj za konec navedem samo še dognanja iz raziskave, ki navaja, da je iz večjih prejšnjih raziskav že znano, da je izraženo zadovoljstvo s strani bolnikov z obravnavo DMS v ambulanti družinske medicine visoko, kot prednost navajajo večjo komunikacijo v smislu zdravljenja (prejemanja terapije). Navajajo, da se z njihovo pomočjo pri obravnavi znatno dviguje kakovost obravnave in posledično izboljša zdravje in dobrobit bolnika (Redsell et al., 2007).

Literatura

Deveugele M, Derese A, Van Den Brink-Muinen A, Bensing J, De Maeseneer J.

Consultation length in General Practice: cross sectional study in six European countries.

2002;325:472-7.

Elsom S, Happell B, Manias E. Exploring the expanded practice roles of community mental health nurses. Issues Ment Health Nurs. 2007;28(4):413-29.

M.Žitnik Šircelj: Vprašalniki za pomoč pri vodenju astme in KOPB

Mills J, Field J, Cant R. The place of knowledge and evidence in the context of Australian general practice nursing. Worldviews Evid Based Nurs. 2009;6(4):219-28.

Olbort R, Mahler C, Campbell S, Reuschenbach B, Müller-Tasch T, Szecsenyi J, et al.

Doctors' assistants' views of case management to improve chronic heart failure care in general practice: a qualitative study. J Adv Nurs. 2009;65(4):799-808.

Klemenc D., 2007. Medpoklicno sodelovanje v zdravstvenem timu med medicinskimi sestrami in zdravniki – priložnost za nenehno izboljševanje kakovosti, Zdrav Vestn, 76:

pp. 55–9 .

Poplas Susič A, Vodopivec Jamšek V, Košnik M, Šuškoviš S, Živčeč Kalan G. Kronična obstruktivna pljučna bolezen KOPB; Protokol vodenja kroničnega bolnika na primarnem nivoju in ukrepanje ob zapletih/ poslabšanjih. ISIS. 2010:59-60.

Redsell S, Jackson C, Stokes T, Hastings A, Baker R. Patient expectations of 'first-contact care'consultations with nurse and general practitioners in primary care. Qual Prim Care. 2007;15(1):5-10.

Šelb-Šemerelj J, Rok-Simon M, Kelšin N, Ivas N. Staranje prebivalstva v Sloveniji:

Demografske spremembe in nekaj posledic za zdravstveno varstvo. Zdrav Vestn.

2004;73:527-31.

Železnik D. Vloga medicinske sestre pri starostnikih s kroničnimi obolenji. In:

Medicinske sestre zagotavljamo varnost in uvajamo novosti pri obravnavi pacientov s kroničnimi obolenji: Zbornik predavanj, Murska Sobota, 6-14. Okt 2010. Murska Sobota: Strokovno društvo medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Pomurja; 2010

Williams Woolley A., 2010. Evidence for a collective inteligence factor in the performance of human groups. Science; 29(330), pp. 686-688.

PSIHOLOŠKE ZNAČILNOSTI BOLNIKOV Z ASTMO IN KOPB Hana Kodba Čeh, univ.dipl.psih.

hana.kodbaceh@gmail.com,

dr. Anja Simonič, univ.dipl.psih., spec.klin.psih.

Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik anja.simonic@klinika-golnik.si

IZVLEČEK

V članku so predstavljene različne psihološke značilnosti bolnikov z astmo in kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB). Predstavljeni so glavni izsledki sodobnejših študij, ki večinoma preučujejo različne vidike psihološkega funkcioniranja teh bolnikov v povezavi z njihovim sodelovanjem pri zdravljenju in učinkovitostjo spoprijemanja z boleznijo. Podrobneje so izpostavljene raziskave o duševnih obremenitvah teh bolnikov ob bolezni, tako v luči prisotnosti duševnih motenj kot tudi vpogleda v notranje doživljanje ter predstave, ki jih imajo bolniki o svoji bolezni. Prav tako so osvetljeni dejavniki, kot so npr. občutek nadzora nad boleznijo, podpora bližnjih, informiranost o bolezni, vzročne razlage bolnikov o svoji bolezni, ter kako le-ti sooblikujejo spoprijemanje bolnikov z boleznijo in zdravljenjem oziroma vplivajo na kakovost njihovega življenja.

Ključne besede: astma, KOPB, psihološke značilnosti, sodelovanje pri zdravljenju